Choroby kości i układu sercowo-naczyniowego po przeszczepie nerki

TŁO. Przewlekła choroba nerek (PChN) dotyka miliony ludzi na całym świecie. Zdarzenia sercowo-naczyniowe (CV) powodują ponad 50% ryzyka zgonu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, a względny nadmiar śmiertelności obserwuje się u młodszych pacjentów, poniżej 45 roku życia. Osłabienie funkcji nerek prowadziło do zmian parametrów biochemicznych (stężenia wapnia, fosforu, PTH i witaminy D) oraz zaburzeń gospodarki mineralnej, co przekłada się na różne zaburzenia kostne (związane z obrotem kostnym, mineralizacją, objętością), a wszystko to związane jest z nadczynnością kości. zwapnienia szkieletu. Choroba kości na każdym etapie CKD jest związana z chorobowością sercowo-naczyniową. To przenikanie się kości i naczyń tworzy zespół ogólnoustrojowy znany jako CKD-mineral and bone disorder (CKD-MBD), który uważa się za jeden z głównych nietradycyjnych czynników ryzyka niezwykle wysokiej śmiertelności obserwowanej w tej chorobie .

CKD-MBD dzieli się na cztery główne grupy histologiczne (pod względem obrotu, mineralizacji i objętości): nadczynność kości przytarczyc (choroba o wysokim obrocie, z prawidłową mineralizacją i zmienną objętością); adynamiczna choroba kości (choroba o niskim obrocie kości, z prawidłową mineralizacją i zmniejszoną objętością kości); osteomalacja (choroba o niskim obrocie kości, ze zmniejszoną mineralizacją iz normalną lub dużą objętością kości); i mieszana osteodystrofia nerkowa (zmniejszona mineralizacja z lub bez zwiększonego tworzenia kości).

Przeszczep nerki jest leczeniem z wyboru w przypadku CKD w stadium 5. Nawet przy korekcji mocznicy MBD po przeszczepie jest częste i odzwierciedla istniejącą wcześniej CKD-MBD, skutki dysfunkcji nerek po przeszczepie oraz efekty i konsekwencje immunosupresji. Pacjenci po przeszczepie z CKD-MBD mają obniżoną jakość życia i wymagają pomocy medycznej w przypadku bólu kości, złamań i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rzeczywiście, choroby sercowo-naczyniowe pozostają główną przyczyną śmierci po przeszczepie nerki, wciąż podwajając ryzyko w populacji ogólnej.

Złotym standardem w diagnostyce chorób kości związanych z przewlekłą chorobą nerek jest biopsja kości, kosztowna i inwazyjna procedura. Obecnie nieinwazyjne markery chorób kości nie mają wystarczającej specyficzności i czułości, aby umożliwić diagnostykę różnicową osteodystrofii nerkowej. Potrzebne są nowe biomarkery, a czynniki pochodzące z osteocytów, takie jak FGF23 i sklerostyna, są obiecującymi odpowiedziami.

FGF23 działa jako hormon fosfaturowy, supresor witaminy D i ma pewien niedobrowolny wpływ na hormon przytarczyc (PTH). FGF23 ma specyficzny receptor, ale do pełnienia większości swoich funkcji potrzebuje kofaktora, białka kloto. Poziomy klotho w surowicy w CKD są niskie, co wpływa na oporność na aktywność FGF23. To, co dzieje się u pacjentów po przeszczepach, nie jest jeszcze całkowicie poznane; niektóre badania wskazywały na dysfunkcję śródbłonka i choroby sercowo-naczyniowe, w których pośredniczą te czynniki w warunkach przeszczepu. Poza tym utrata przeszczepu i śmiertelność były związane z wysokimi poziomami FGF23 w surowicy i utratą gęstości mineralnej kości, ale ich związek z histologiczną chorobą kości jest nieznany.

Sklerostyna jest glikoproteinowym produktem genu SOST w osteocytach i działa jako negatywny regulator metabolizmu kostnego. Różne obserwacje wykazały, że pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają wysoki poziom sklerostyny ​​w surowicy, stąd jej potencjalna rola w osteodystrofii nerek. Korelacja między stężeniem sklerostyny ​​w surowicy a parametrami histomorfometrycznymi obrotu kostnego, liczbą osteoblastów i funkcją u pacjentów po przeszczepieniu nerki nie jest jeszcze znana. Wpływ wysokiego poziomu sklerostyny ​​na choroby sercowo-naczyniowe i śmiertelność nie został jeszcze określony.

Badania dotyczące związku poziomów sklerostyny ​​ze śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów dializowanych są niespójne. Brakuje badań u pacjentów po przeszczepieniu nerki.

CELUJE. Badacze zbadają związek nowych biomarkerów choroby kości pochodzących z osteocytów, FGF23 (i klotho) i sklerostyny, ze zmianami histologicznymi kości i zdarzeniami sercowo-naczyniowymi na początku badania i rok po przeszczepie. Jeśli zostanie znalezione powiązanie, zostanie określona skuteczność biomarkerów jako predyktorów CKD-MBD. Tomografia komputerowa bez kontrastu pozwoli nam zweryfikować wynik Adragão w populacji po przeszczepie nerki, ponieważ ten wynik jest zatwierdzony tylko dla pacjentów dializowanych. Zbadamy możliwe korelacje między stopniem uwapnienia tętnic wieńcowych a cechami demograficznymi pacjentów; laboratoryjne poziomy FGF23, klotho, esklerostyny, PTH, wapnia, fosforu, wapnia x fosforu, magnezu, cholesterolu LDL i albuminy (zarówno w T0, jak i T1), obrót kostny, mineralizację i objętość (zarówno w T0, jak i T1), oraz Wyniki DXA po 1 roku. Na podstawie tych odkryć postaramy się odkryć potencjalne nowe czynniki ryzyka zwapnień naczyniowych u pacjentów po przeszczepieniu nerki oraz potencjalne mechanizmy patofizjologiczne tego zjawiska.

METODY. Prospektywne badanie kohortowe wygodnej, kolejnej próbki pacjentów po przeszczepieniu nerki de novo.

Podczas rekrutacji zbierane będą dane dotyczące etiologii CKD, obecności cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, nadczynności przytarczyc, wirusowego zapalenia wątroby, statusu owulacji u kobiety (menopauza lub nie), aktywnych leków przed przeszczepem (z naciskiem na analogi witaminy D, kalcymimetyki i fosforany) spoiwa), echokardiografia (tryb M i 2D), skala zwapnień naczyniowych wg Teresy Adragão (zdjęcia rentgenowskie rąk i miednicy), fenotyp HLA i niedopasowania, dane dawcy (wiek, płeć, przyczyna zgonu), czas zimnego niedokrwienia.

Pacjenci będą obserwowani przez 1 rok, podczas którego rejestrowane będą dane dotyczące schematów leczenia immunosupresyjnego (dawki skumulowane), zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, arytmia), złamań, epizodów odrzucania, utraty przeszczepu (i jej przyczyny), i zgon (CV [zawał mięśnia sercowego zakończony zgonem, nagła śmierć i śmiertelna zastoinowa niewydolność serca], infekcja, nowotwór złośliwy lub inne). Na koniec obserwacji zostanie wykonane badanie echokardiograficzne (tryb M i 2D) oraz ocena zwapnień naczyniowych.

Stężenie kreatyniny, mocznika, jonogramu, kwasu moczowego, wapnia, fosforu, magnezu i fosfatazy zasadowej kości zostaną ocenione przy użyciu standardowych metod. PTH będzie mierzone metodą immunochemiluminescencji przy użyciu testu drugiej generacji (Immulite 2000; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA). Witamina D [25(OH)D i 1,25(OH)2D] będzie mierzona za pomocą testu radioimmunologicznego dostarczonego przez IDS (Boldon, Wielka Brytania).

Każdemu pacjentowi proponuje się wykonanie dwóch biopsji kości (tuż przed zabiegiem przeszczepienia nerki, już w znieczuleniu ogólnym i około 12 miesięcy po przeszczepie, w znieczuleniu miejscowym). Biopsje kości zostaną wykonane przy użyciu trokara 7G (Osteobell T), poprzez ręczne nakłucie. Po obróbce fragmentu kości (utrwalenie, odwodnienie i impregnacja metakrylanem metylu) zastosowane zostanie rutynowe barwienie: von Kossa, trichrom Goldnera, kwaśna fosfataza (barwienie selektywne osteoklastów) i Perls. Kość korowa będzie oceniana oddzielnie od kości beleczkowej. Zostanie zmierzona objętość kości korowej i grubość warstwy korowej. Biopsje kości zostaną opisane pod kątem: przebudowy kości i stopnia aktywacji komórkowej (punktacja specyficzna); skuteczność mineralizacji; ilościowe określenie ewentualnych osadów metali. W celu oceny tempa tworzenia kości i tempa odkładania się minerałów, pacjentowi zostanie przepisany chlorowodorek tetracykliny, 500 mg, 12/12 godzin przez trzy dni, miesiąc i tydzień przed drugą biopsją kości lub, w przypadku żywych transplantacja dawcy, przed pierwszą i drugą biopsją kości.

W tym samym punkcie czasowym biopsji kości [w dniu 0 (przed przeszczepem) i prawie w 12 miesiącu] w pracowni immunologicznej naszego szpitala zostaną zmierzone poziomy FGF23 i jego kofaktora Klotho oraz sklerostyny ​​w surowicy, zgodnie z Instrukcja producenta. C-końcowy FGF23 będzie mierzony za pomocą kanapkowego testu ELISA (Immunotopics, San Clement, CA). Alfa-klotho będzie mierzona metodą ELISA (IBL America, MN, USA). Sklerostyna zostanie oceniona za pomocą zestawu TECO Sclerostin EIA, który jest 96-dołkowym testem ELISA z wychwytem immunologicznym (Sissach, Szwajcaria).

Porównania między biopsjami kości przed i po przeszczepie będą oceniane za pomocą sparowanego testu t (w przypadku porównywania wyników) lub sparowanego testu McNemara (po zamianie wyników na zmienne kategoryczne). Analiza wieloczynnikowa dostosowana do wieku, płci, cukrzycy, schematów leczenia immunosupresyjnego i/lub dawek skumulowanych oraz czynności nerek zostanie przeprowadzona w celu identyfikacji niezależnych czynników ryzyka dla rodzaju i ciężkości choroby. U kobiet menopauza będzie traktowana jako modyfikator efektu objętości kości.

Porównania między FGF23, Klotho i sklerostyną przed i po przeszczepie zostaną wykonane za pomocą sparowanego testu t, przy założeniu rozkładu normalnego. Powiązania między poziomami FGF23, Klotho i sklerostyny ​​z danymi demograficznymi i parametrami biochemicznymi w dwóch punktach czasowych będą również dostępne za pomocą testu t, z testem Pearsona i regresją liniową, jeśli ma to zastosowanie. Zostanie przeprowadzona analiza wielu zmiennych w celu wyeliminowania czynników zakłócających (wiek, płeć, cukrzyca, PTH, czynność nerek, schematy leczenia immunosupresyjnego). Powiązania między FGF23, Klotho i sklerostyną a obrotem kostnym, mineralizacją i objętością zostaną zbadane za pomocą modeli regresji. Potencjalny wpływ FGF23 lub sklerostyny ​​na zdrowie układu sercowo-naczyniowego zostanie zbadany za pomocą modeli regresji.

proponujemy również badanie zwapnień naczyniowych u pacjentów po przeszczepieniu nerek. W tym celu ocenimy zwapnienia naczyniowe dwiema różnymi metodami:

• Zwykłe zdjęcie rentgenowskie miednicy i dłoni do oceny zwapnień naczyniowych za pomocą skali Teresy Adragão w dniu 0 i prawie po 12 miesiącach.
• Bezkontrastowa tomografia komputerowa w technice ekspozycji na niskie promieniowanie, określona ilościowo metodą Agatstona(26), wykonana prawie 15 miesięcy po przeszczepieniu nerki.