Knogle- og kardiovaskulær sygdom efter nyretransplantation

BAGGRUND. Kronisk nyresygdom (CKD) påvirker millioner af mennesker verden over. Kardiovaskulære (CV) hændelser forårsager mere end 50 % af mortalitetsrisikoen hos CKD-patienter, og den relative overdødelighed observeres hos yngre patienter under 45 år. Nedsat nyrefunktion førte til ændringer i biokemiske parametre (calcium-, fosfor-, PTH- og D-vitaminniveauer) og forstyrret mineralmetabolisme, som udmønter sig i forskellige knoglelidelser (relateret til knogleomsætning, mineralisering og volumen), og alle disse er forbundet med ekstra- skeletforkalkninger. Knoglesygdom på ethvert stadium af CKD er forbundet med CV-morbiditet. Denne krydstale mellem knogler og kar udgør et systemisk syndrom kendt som CKD-mineral- og knoglelidelse (CKD-MBD), der menes at være en af ​​de vigtigste ikke-traditionelle risikofaktorer for den ekstremt høje dødelighed observeret i denne sygdom .

CKD-MBD er klassificeret i fire store histologiske grupper (med hensyn til omsætning, mineralisering og volumen): hyperparathyroid knoglesygdom (high turnover sygdom, med normal mineralisering og variabel volumen); adynamisk knoglesygdom (sygdom med lav omsætning, med normal mineralisering og nedsat knoglevolumen); osteomalaci (sygdom med lav omsætning, med reduceret mineralisering og med normalt eller højt knoglevolumen); og blandet renal osteodystrofi (reduceret mineralisering med eller uden øget knogledannelse).

Nyretransplantation er den foretrukne behandling for etableret stadium 5 CKD. Selv med korrektion af uræmi er MBD efter transplantation hyppig og afspejler den allerede eksisterende CKD-MBD, virkningerne af nyreinsufficiens efter transplantation og virkningerne og konsekvenserne af immunsuppression. Transplanterede patienter med CKD-MBD har nedsat livskvalitet og har brug for lægehjælp til knoglesmerter, frakturer og CV-hændelser. Hjerte-kar-sygdomme er faktisk stadig den hyppigste dødsårsag efter nyretransplantation, hvilket stadig fordobler risikoen for den generelle befolkning.

Guldstandarden for diagnosticering af CKD-associeret knoglesygdom er knoglebiopsi, en dyr og invasiv procedure. Ikke-invasive markører for knoglesygdom mangler i øjeblikket tilstrækkelig specificitet og sensitivitet til at muliggøre differentialdiagnose af renal osteodystrofi. Nye biomarkører er nødvendige, og osteocyt-afledte faktorer, som FGF23 og sclerostin, er lovende svar.

FGF23 virker som et phosphaturisk hormon, en suppressor af D-vitamin og har en vis ikke-konsensuel effekt på parathyreoideahormon (PTH). FGF23 har en specifik receptor, men har brug for en co-faktor, klotho-protein, for at udføre størstedelen af ​​dets funktioner. Serum klotho niveauer i CKD er lave, hvilket påvirker modstanden mod FGF23 aktivitet. Hvad der sker hos transplanterede patienter er endnu ikke helt forstået; nogle undersøgelser pegede på endoteldysfunktion og kardiovaskulær sygdom medieret af disse faktorer i transplantationsmiljøet. Desuden var grafttab og -dødelighed relateret til høje serumniveauer af FGF23 og med tab af knoglemineraltæthed, men deres sammenhæng med histologisk knoglesygdom er ukendt.

Sclerostin er et glykoproteinprodukt af SOST-genet i osteocytter og fungerer som en negativ regulator af knoglemetabolisme. Forskellige observationer har vist, at CKD-patienter har høje sklerostin-serumniveauer, og dermed dets potentielle rolle i renal osteodystrofi. Korrelationen mellem serumniveauer af sclerostin og histomorfometriske parametre for knogleomsætning, osteoblastantal og funktion hos nyretransplanterede patienter er endnu ikke kendt. Indvirkningen af ​​høje sklerostinniveauer på CV-sygdom og dødelighed er endnu ikke fastlagt.

Undersøgelser, der relaterer sklerostinniveauer til CV-dødelighed hos dialysepatienter, er inkonsekvente. Der mangler undersøgelser af nyretransplanterede patienter.

MÅL. Efterforskerne vil studere forholdet mellem de nye osteocyt-afledte biomarkører for knoglesygdom, FGF23 (og klotho) og sklerostin, med knoglehistologiske ændringer og CV-hændelser ved baseline og et år efter transplantation. Hvis der skal findes en sammenhæng, vil biomarkørernes ydeevne som prædiktorer for CKD-MBD blive bestemt. Ikke-kontrast CT vil give os mulighed for at validere Adragão score i en population af nyretransplantationer, da denne score kun er valideret for dialysepatienter. Vi vil studere mulige sammenhænge mellem koronararterieforkalkningsscore og patienters demografiske karakteristika; laboratorieniveauer af FGF23, klotho, esclerostin, PTH, calcium, phosphor, calcium x phosphor, magnesium, LDL-colestherol og albumin (både ved T0 og T1), knogleomsætning, mineralisering og volumen (både ved T0 og T1), og DXA resultater efter 1 år. Ud fra disse resultater vil vi forsøge at opdage potentielle nye risikofaktorer for vaskulære forkalkninger hos nyretransplanterede patienter og potentielle patofysiologiske mekanismer for dette fænomen.

METODER. Prospektiv kohorteundersøgelse af en bekvem, konsekutiv prøve af de novo nyretransplanterede patienter.

Ved rekruttering vil der blive indsamlet data om ætiologi af CKD, tilstedeværelse af diabetes, hypertension, hyperparathyroidisme, hepatitisvirus, ægløsningsstatus for kvinde (overgangsalderen eller ej), aktiv præ-transplantationsmedicin (med vægt på D-vitaminanaloger, calcimimetika og fosfat). bindere), ekkokardiografi (M-tilstand og 2D), Teresa Adragão-score af vaskulære forkalkninger (røntgenbilleder af hænder og bækken), HLA-fænotype og mismatch, donordata (alder, køn, dødsårsag), kold iskæmi-tid.

Patienterne vil blive fulgt op i 1 år, hvor der vil blive registreret data om immunsuppressive regimer (kumulative doser), CV-hændelser (myokardieinfarkt, kongestiv hjertesvigt, arytmi), frakturer, afstødningsepisoder, grafttab (og dets årsag), og død (CV [fatalt myokardieinfarkt, pludselig død og dødelig kongestiv hjertesvigt], infektion, malignitet eller andet). Ved afslutningen af ​​opfølgningen vil der blive udført ekkokardiogram (M-tilstand og 2D) og scoring af vaskulære forkalkninger.

Serumkreatinin, urinstof, ionogram, urinsyre, calcium, fosfor, magnesium og knoglealkalisk fosfatase vil blive vurderet ved hjælp af standardmetoder. PTH vil blive målt ved immunokemiluminescens ved hjælp af en andengenerationsanalyse (Immulite 2000; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angels, CA). Vitamin D [25(OH)D og 1,25(OH)2D] vil blive målt med radioimmunoassay leveret af IDS (Boldon, UK).

To knoglebiopsier foreslås til hver patient (lige før nyretransplantationsproceduren, allerede i generel anæstesi, og ca. 12 måneder efter transplantationen, med lokalbedøvelse). Knoglebiopsier vil blive lavet ved hjælp af en 7G trokar (Osteobell T), ved manuel punktering. Efter bearbejdning af knoglefragmentet (fiksering, dehydrering og methylmethacrylat-imprægnering), vil rutinefarvning blive brugt: von Kossa, Goldner trichrom, sur phosphatase (selektiv farvning af osteoklaster) og Perls. Kortikal knogle vil blive evalueret separat fra trabekulær knogle. Kortikal knoglevolumen og kortikal tykkelse vil blive målt. Knoglebiopsier vil blive beskrevet for: knogleombygning og grad af cellulær aktivering (specifik score); effektiviteten af ​​mineralisering; kvantificering af mulige metalaflejringer. For at vurdere hastigheden af ​​knogledannelse og hastigheden af ​​mineralaflejring vil patienten blive ordineret tetracyclinhydrochlorid, 500 mg, 12/12 timer i tre dage, en måned og en uge før den 2. knoglebiopsi eller, i tilfælde af levende donortransplantation, inden 1. og 2. knoglebiopsi.

På samme tidspunkt for knoglebiopsierne [på dag 0 (før transplantation) og næsten ved måned 12] vil serumniveauer af FGF23 og dets cofaktor Klotho og sklerostin blive målt i immunologilaboratoriet på vores hospital, ifølge producentens instruktioner. C-terminal FGF23 vil blive målt ved sandwich ELISA (Immunotopics, San Clement, CA). Alfa-klotho vil blive målt med ELISA (IBL America, MN, USA). Sclerostin vil blive vurderet af TECO Sclerostin EIA kit, som er en 96-brønds immunopfangende ELISA (Sissach, Schweiz).

Sammenligninger mellem knoglebiopsier før og efter transplantation vil blive vurderet ved en parret t-test (hvis man sammenligner score) eller ved en parret McNemars test (efter ændring af score til kategoriske variabler). Multivariabel analyse justeret for alder, køn, diabetes, immunsuppressive regimer og/eller dets kumulative doser og nyrefunktion vil blive udført for at identificere uafhængige risikofaktorer for sygdomstype og sværhedsgrad. Hos kvinder vil overgangsalderen blive betragtet som en effektmodifikator af knoglevolumen.

Sammenligninger mellem FGF23, Klotho og sclerostin før og efter transplantation vil blive foretaget ved parret t-test, forudsat normal fordeling. Associationer mellem FGF23, Klotho og sclerostin niveauer med demografiske data og biokemiske parametre i de to tidspunkter vil også blive tilgået med t-test, med Pearson test og lineær regression, når det er relevant. En multivariabel analyse vil blive udført for at kontrollere for konfoundere (alder, køn, diabetes, PTH, nyrefunktion, immunsuppressive regimenter). Forbindelser mellem FGF23, Klotho og sclerostin med knogleomsætning, mineralisering og volumen vil blive udforsket med regressionsmodeller. De potentielle virkninger af FGF23 eller sclerostin med CV sundhed vil blive udforsket ved hjælp af regressionsmodeller.

vi foreslår også at undersøge vaskulære forkalkninger hos nyrepatienter efter transplantation. Til dette vil vi evaluere vaskulære forkalkninger ved to forskellige metoder:

• Almindelig røntgen af ​​bækken og hænder til evaluering af vaskulære forkalkninger gennem Teresa Adragão score på dag 0 og næsten ved 12 måneder.
• Ikke-kontrast-CT i en teknik med lav strålingseksponering, kvantificeret ved hjælp af Agatston-metoden(26), udført næsten 15 måneder efter nyretransplantationen.