Kostní a kardiovaskulární onemocnění po transplantaci ledvin

POZADÍ. Chronické onemocnění ledvin (CKD) postihuje miliony lidí na celém světě. Kardiovaskulární (KV) příhody způsobují více než 50 % rizika mortality u pacientů s CKD a relativní nadúmrtnost je pozorována u mladších pacientů ve věku do 45 let. Snížená funkce ledvin vedla ke změnám v biochemických parametrech (hladiny vápníku, fosforu, PTH a vitaminu D) a poruchám metabolismu minerálů, což se promítá do různých kostních poruch (souvisejících s kostním obratem, mineralizací a objemem) a to vše je spojeno s extra- kosterní kalcifikace. Onemocnění kostí v jakékoli fázi CKD je spojeno s KV morbiditou. Tento křížový rozhovor mezi kostí a cévami představuje systémový syndrom známý jako CKD-minerální a kostní porucha (CKD-MBD), který je považován za jeden z hlavních netradičních rizikových faktorů extrémně vysoké míry úmrtnosti pozorované u tohoto onemocnění. .

CKD-MBD je klasifikován do čtyř hlavních histologických skupin (z hlediska obratu, mineralizace a objemu): hyperparathyroidní kostní onemocnění (vysoké obratové onemocnění, s normální mineralizací a proměnlivým objemem); adynamické onemocnění kostí (nemoc s nízkým obratem, s normální mineralizací a sníženým objemem kostí); osteomalacie (onemocnění s nízkým obratem, se sníženou mineralizací a s normálním nebo velkým objemem kostí); a smíšená renální osteodystrofie (snížená mineralizace se zvýšenou tvorbou kosti nebo bez ní).

Transplantace ledviny je léčbou volby u již zavedeného stadia 5 CKD. I po úpravě urémie je potransplantační MBD častá a odráží již existující CKD-MBD, účinky renální dysfunkce po transplantaci a účinky a důsledky imunosuprese. Transplantovaní pacienti s CKD-MBD mají sníženou kvalitu života a vyžadují lékařskou pomoc pro bolesti kostí, zlomeniny a KV příhody. Kardiovaskulární onemocnění skutečně zůstávají hlavní příčinou úmrtí po transplantaci ledviny a stále zdvojnásobují riziko běžné populace.

Zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění kostí spojených s CKD je kostní biopsie, nákladný a invazivní postup. Neinvazivní markery kostního onemocnění v současnosti postrádají dostatečnou specificitu a senzitivitu, aby umožnily diferenciální diagnostiku renální osteodystrofie. Jsou zapotřebí nové biomarkery a faktory odvozené z osteocytů, jako je FGF23 a sklerostin, jsou slibnými odpověďmi.

FGF23 působí jako fosfaturový hormon, supresor vitaminu D a má určitý nesouhlasný účinek na parathormon (PTH). FGF23 má specifický receptor, ale potřebuje kofaktor, klotho protein, aby mohl vykonávat většinu svých funkcí. Hladiny klotho v séru u CKD jsou nízké, což ovlivňuje rezistenci vůči aktivitě FGF23. Co se děje u pacientů po transplantaci, není dosud zcela pochopeno; některé studie poukázaly na endoteliální dysfunkci a kardiovaskulární onemocnění zprostředkované těmito faktory při transplantaci. Kromě toho ztráta štěpu a mortalita souvisely s vysokými hladinami FGF23 v séru a ztrátou kostní denzity, ale jejich souvislost s histologickým onemocněním kostí není známa.

Sklerostin je glykoproteinový produkt genu SOST v osteocytech a působí jako negativní regulátor kostního metabolismu. Různá pozorování ukázala, že pacienti s CKD mají vysoké sérové ​​hladiny sklerostinu, a tudíž jeho potenciální roli v renální osteodystrofii. Korelace mezi sérovými hladinami sklerostinu a histomorfometrickými parametry kostního obratu, počtem osteoblastů a funkcí u pacientů po transplantaci ledviny není dosud známa. Dopad vysokých hladin sklerostinu na KV onemocnění a mortalitu je třeba ještě určit.

Studie týkající se hladin sklerostinu s KV mortalitou u dialyzovaných pacientů jsou nekonzistentní. Studie u pacientů s transplantovanou ledvinou chybí.

CÍLE. Výzkumníci budou studovat vztah nových biomarkerů kostního onemocnění odvozených z osteocytů, FGF23 (a klotho) a sklerostinu, s kostními histologickými změnami a KV příhodami na začátku a jeden rok po transplantaci. Pokud má být nalezena souvislost, bude stanovena výkonnost biomarkerů jako prediktorů CKD-MBD. Nekontrastní CT nám umožní ověřit Adragão skóre v populaci transplantovaných ledvin, protože toto skóre je validováno pouze pro dialyzované pacienty. Budeme studovat možné korelace mezi skóre kalcifikace koronárních tepen a demografickými charakteristikami pacientů; laboratorní hladiny FGF23, klotho, esklerostinu, PTH, vápníku, fosforu, vápníku x fosforu, hořčíku, LDL-colestherolu a albuminu (jak v T0, tak T1), kostní obrat, mineralizace a objem (jak v T0, tak T1) a Výsledky DXA za 1 rok. Z těchto poznatků se pokusíme objevit potenciální nové rizikové faktory pro vaskulární kalcifikace u pacientů po transplantaci ledviny a potenciální patofyziologické mechanismy tohoto jevu.

METODY. Prospektivní kohortová studie vhodného konsekutivního vzorku pacientů s de novo transplantovanou ledvinou.

Při náboru budou shromážděny údaje o etiologii CKD, přítomnosti diabetu, hypertenzi, hyperparatyreóze, viru hepatitidy, stavu ovulace u žen (menopauza nebo ne), aktivní předtransplantační medikaci (s důrazem na analogy vitaminu D, kalcimimetika a fosfáty). pojiva), echokardiografie (mód M a 2D), skóre cévních kalcifikací podle Teresy Adragão (rentgen rukou a pánve), fenotyp a neshody HLA, údaje o dárci (věk, pohlaví, příčina smrti), čas studené ischemie.

Pacienti budou sledováni po dobu 1 roku, během kterého budou zaznamenávány údaje o imunosupresivních režimech (kumulativní dávky), KV příhodách (infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, arytmie), zlomeninách, epizodách rejekce, ztrátě štěpu (a její příčině), a smrt (CV [fatální infarkt myokardu, náhlá smrt a fatální městnavé srdeční selhání], infekce, malignita nebo jiné). Na konci sledování bude proveden echokardiogram (režim M a 2D) a skórování vaskulárních kalcifikací.

Sérový kreatinin, urea, ionogram, kyselina močová, vápník, fosfor, hořčík a kostní alkalická fosfatáza budou hodnoceny standardními metodami. PTH bude měřen imunochemiluminiscencí za použití testu druhé generace (Immulite 2000; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angels, CA). Vitamin D [25(OH)D a 1,25(OH)2D] bude měřen radioimunoanalýzou poskytnutou IDS (Boldon, UK).

Každému pacientovi jsou navrženy dvě kostní biopsie (těsně před transplantací ledviny, již v celkové anestezii, a přibližně 12 měsíců po transplantaci v lokální anestezii). Kostní biopsie budou provedeny pomocí 7G trokaru (Osteobell T), manuální punkcí. Po zpracování kostního fragmentu (fixace, dehydratace a impregnace methylmethakrylátem) bude použito rutinní barvení: von Kossa, Goldner trichrom, kyselá fosfatáza (selektivní barvení osteoklastů) a Perls. Kortikální kost bude hodnocena odděleně od trabekulární kosti. Bude měřen objem kortikální kosti a tloušťka kortikální kosti. Kostní biopsie budou popsány pro: remodelaci kosti a stupeň buněčné aktivace (specifické skóre); účinnost mineralizace; kvantifikace možných ložisek kovů. Aby bylo možné vyhodnotit rychlost tvorby kosti a rychlost ukládání minerálů, bude pacientovi předepsán tetracyklin hydrochlorid, 500 mg, 12/12 hodin po dobu tří dnů, jeden měsíc a jeden týden před 2. biopsií kosti nebo v případě živého transplantace dárce, před 1. a 2. kostní biopsií.

Ve stejném okamžiku kostních biopsií [v den 0 (před transplantací) a téměř ve 12. měsíci] budou v imunologické laboratoři naší nemocnice měřeny sérové ​​hladiny FGF23 a jeho kofaktoru Klotho a sklerostinu, podle pokyny výrobce. C-koncový FGF23 bude měřen sendvičovou ELISA (Immunotopics, San Clement, CA). Alfa-klotho bude měřeno ELISA (IBL America, MN, USA). Sklerostin bude hodnocen soupravou TECO Sclerostin EIA kit, což je 96-jamková imunozáchytná ELISA (Sissach, Švýcarsko).

Srovnání mezi kostními biopsiemi před a po transplantaci bude hodnoceno párovým t-testem (pokud srovnává skóre) nebo párovým McNemarovým testem (po převedení skóre na kategorické proměnné). K identifikaci nezávislých rizikových faktorů pro typ a závažnost onemocnění bude provedena vícerozměrná analýza upravená pro věk, pohlaví, diabetes, imunosupresivní režimy a/nebo jejich kumulativní dávky a renální funkce. U žen bude menopauza považována za modifikátor účinku na objem kostí.

Srovnání mezi FGF23, Klotho a sklerostinem před a po transplantaci bude provedeno párovým t-testem, za předpokladu normální distribuce. Asociace mezi FGF23, Klotho a hladinami sklerostinu s demografickými údaji a biochemickými parametry ve dvou časových bodech budou také zpřístupněny pomocí t-testu, Pearsonova testu a lineární regrese, kdykoli to bude možné. Bude provedena multivariabilní analýza pro kontrolu matoucích faktorů (věk, pohlaví, diabetes, PTH, renální funkce, imunosupresivní režimy). Asociace mezi FGF23, Klotho a sklerostinem s kostním obratem, mineralizací a objemem budou zkoumány pomocí regresních modelů. Potenciální účinky FGF23 nebo sklerostinu na kardiovaskulární zdraví budou zkoumány pomocí regresních modelů.

navrhujeme studovat i vaskulární kalcifikace u pacientů po transplantaci ledvin. K tomu budeme hodnotit vaskulární kalcifikace dvěma různými metodami:

• Prostý rentgenový snímek pánve a rukou pro hodnocení vaskulárních kalcifikací pomocí skóre Teresa Adragão v den 0 a téměř ve 12 měsících.
• Nekontrastní CT v technice nízké radiační expozice, kvantifikované pomocí Agatstonovy metody(26), provedené téměř 15 měsíců po transplantaci ledviny.