アデノシンはたこつぼ症候群の左心室障害を急速に回復させる (TITAN)

たこつぼ症候群は、通常は可逆的な左心室機能障害の急速な発症を特徴とする心臓病であり、以下の診断基準を満たしています。

• 右心室または左心室の心筋壁の局所的な収縮性の一過性の変化で、常にではありませんが、ストレスの多い出来事 (感情的または身体的) が先行することがよくあります。
• 心筋壁の収縮性の局所的な変化は、多くの場合、単一の冠状血管の分布を超えて広がり、関連するセグメントの周囲の心室機能不全を引き起こすことがよくあります。
• 原因となる冠動脈病変の欠如 (例. アテローム硬化性プラーク破裂、血栓形成、冠状動脈解離など）、または心筋壁の収縮性の局所的変化を説明する可能性のあるその他の病理学的状態（例. 肥大型心筋症、ウイルス性心筋炎）
• -急性期（3か月）の心電図の可逆的な心電図異常（ST-Tセグメントの上昇または低下、左脚ブロックの新たな発症、t波の反転および/またはQTc伸長）。
• 急性期の血清ナトリウム利尿ペプチド（BNPまたはNT-proBNP）の有意な増加
• トロポニンは有意に増加するが、比較的小さい（左心室機能不全の程度とトロポニン値の不一致）。
• フォローアップ中の左心室機能の回復 (3-6 ヶ月)。

疫学 たこつぼ症候群が 1991 年に初めて報告されて以来、急性心筋梗塞の治療のためのネットワークによる冠動脈造影研究への早期アクセスの可能性のおかげで、その発生率は年々増加しています。 . 現在、この症候群は、冠動脈造影検査を受けているすべての急性冠症候群の 2% を占めています。

病態生理 たこつぼ症候群の病態生理は複雑で、完全には解明されていません。 この症候群の発生を説明するために、長年にわたっていくつかの原因が示唆されてきました（血管および/または心筋）。 示唆されているメカニズムの 1 つは、内因性および外因性のカテコールアミンの急激な増加を引き起こす深刻なストレスに対して、身体による全身反応があることです。この増加は心血管系に影響を及ぼし、急性心不全を引き起こします。

ストレスは、この症候群の発症の背後にある最も一般的な原因の 1 つであり、感情的なストレス (例: 喪、喧嘩など）と身体的（例： 外科的緊急事態、産科または精神科）、しかしそれは常に現在の状態であるとは限りません.

最近の症例報告と臨床研究は、この症候群の患者が冠状微小循環の可逆的損傷を経験する可能性があることを示しており、これはこれらの患者で観察される重要な心室機能障害の基礎となる可能性があります. この特性は、これらの患者の管理において重要な役割を果たす可能性があります。 実際、冠微小循環機能の急速な回復とそれに続く左心室機能の改善に対する標的療法は、この症例に関連する合併症を軽減または予防することができます.

合併症 たこつぼ症候群の急性期には、合併症の発生率が高くなります (右心室の 18 ～ 34% の関与、左心室流出の閉塞 12 ～ 54%、僧帽弁逆流 14 ～ 25%、9 ～ 20% の心原性ショック、心室血栓 2 ～ 8%、心房細動 5 ～ 15%、心室性不整脈 4 ～ 9%、徐脈 - 心静止 2 ～ 5%)、およびこれらの合併症は、多くの場合、左心室機能障害の結果です。 実際、駆出率（EF）の大幅な低下の存在は、たこつぼ患者の合併症の主な原因であり、正常な EF の回復のペースが遅いことは、この合併症のリスクと密接に関連しています。

診断 たこつぼ症候群の診断には、基本的な検査として、冠動脈造影（冠動脈疾患を除外し、心室造影に典型的なパターン「先端バルーン」の存在を強調することができます）および心エコー図（左心室動態）。

リスク層別化 たこつぼ症候群の診断が下された患者は、高リスクおよび低リスクの患者のリスクプロファイルに従って層別化する必要があります

治療 最近、欧州心臓病学会は、リスク層別化と臨床および心エコーデータに従って、たこつぼ症候群の患者に治療を行うことを提案する文書を作成しました。この戦略を支持して。

死亡率 入手可能なデータによると、入院中 (1 ～ 4.5%) および 5 年 (3 ～ 17%) の死亡率は無視できないと報告されています。

経過観察 心室機能の回復は、急性イベントから 3 ～ 6 か月で示されます

研究の理論的根拠 症候性のたこつぼ患者において、現在使用されている治療戦略は、この事象の根底にある病態生理学的メカニズムではなく、患者が直面する合併症 (すなわち、急性心不全、不整脈、多動性左心室血栓症) に対処するように設計されています。 現在、たこつぼ症候群の標的療法に関するデータはありません。

アデノシンは、人間の生理学において基本的な役割を果たす細胞外シグナル伝達分子です。 その主な効果は次のとおりです。血管拡張、交感神経系の活動の調節、抗血栓、血圧と心拍数の調節。 心血管分野におけるアデノシンの主な用途の 1 つは、充血を引き起こす冠動脈微小循環の血管拡張の生成です。 また、現在入手可能な研究の結果が明確な解釈ではない場合でも、一次血管形成術の過程で流れが遅くなる現象を減らすのに、急性心筋梗塞の過程でも使用されます。

ガリウトら。根底にある病因に関係なく、たこつぼ症候群の患者では、冠微小循環の急性かつ可逆的な血管収縮の存在を示しており、これはこれらの患者に共通の病態生理学的メカニズムを表している可能性があることを示しています。 この研究では、研究者らは、140マイクログラム/kg/分の用量で90秒間のアデノシンの全身注入の使用が、これらの患者の左心室機能の統計的に有意な初期改善を決定することも強調しています. この研究は観察研究であり、臨床転帰は考慮されていません。

STEMI (ST 上昇型心筋梗塞) 患者を対象に実施された数多くの研究では、アデノシン注入システムは、高用量ではあるが、軽度の副作用しか引き起こさないことが示されています (es. 呼吸困難、胸痛、一過性心室ブロック、低血圧)、および注入の中断によるすべての迅速な解決。

研究の目的 この研究の目的は、たこつぼ症候群と診断され、病気の診断直後に高用量のアデノシン注入を使用し、冠動脈疾患の記録がない患者において、以下のことができることを実証することです。標準治療と比較して、診断後 48 時間までこれらの患者の EF を向上させます。

研究デザイン これは、多施設、無作為化、単一盲検の第 IIa 相研究です。

冠動脈造影で冠動脈疾患がないことが示され、たこつぼ症候群の診断が確認されたら、患者はベースラインの心エコー検査を受け、ランダム化システムを使用してランダム化されます。

• アデノシンを140μg/kg/minで3分間全身点滴＋標準治療
• プラセボ (3 分までの生理食塩水) + 標準療法

無作為化は、次の変数によって階層化されます。

• 性別（男性対女性）
• 年 （

すべての患者は、最大1年間の臨床フォローアップでフォローアップされます。

PRESPECIFIED サブスタディ 以前の研究で示されているように、たこつぼ症候群の患者は可逆的な冠微小血管障害を持っています。

私たちの研究の目的は、高用量アデノシン e.v の注入が左心室駆出機能の迅速な改善に役立つかどうかを評価することです。

このサブスタディでは、一連の冠動脈微小循環の損傷もあるかどうかを評価したいと考えています。

サブスタディに参加する患者は、アデノシン群で無作為化され、無作為化に必要なアデノシンの注入中のIMR（微小循環抵抗指数）を計算することにより、冠動脈微小循環の評価が行われます。

IMR は、冠微小循環の機能を測定するための有効な方法です。 左前下行枝 (LAD) 冠状動脈に以前に配置されたガイド圧を使用することにより、IMR は、冠状動脈に注入された室温の所定量 (3 ml) の生理食塩水の通過時間を分析する熱希釈法によって評価されます。

ベースラインで生理食塩水 3 mL を 3 回連続して注入し、安静時の平均通過時間 (Tmn) を評価します。 その後、アデノシンα１４０μｇ／ｋｇ／分の全身注入により誘発される最大充血中に、室温で３回の生理食塩水の新たな注射が行われ、充血中の平均通過寺院（Ｔｍｎｈｙｐ）が測定される。 Tmnhyp に、最大充血時に記録された遠位冠動脈圧 (Pd) の平均値を掛けて、IMR 値 (IMR: Tmnhyp x Pd) を取得します。これは、25 未満の場合は正常範囲と見なされます。 25 を超える値は、冠微小循環の損傷の存在を示します。