Adenosiini korjaa nopeasti vasemman kammion vajaatoiminnan Takotsubo-oireyhtymässä (TITAN)

Takotsubon oireyhtymä on sydänsairaus, jolle on ominaista nopea vasemman kammion toimintahäiriö, joka on yleensä palautuva, ja joka täyttää seuraavat diagnostiset kriteerit:

• Ohimenevät muutokset oikean tai vasemman kammion sydänlihaksen seinämän alueellisessa supistumiskyvyssä, joita usein, mutta ei aina, edeltää stressaava tapahtuma (emotionaalinen tai fyysinen).
• Sydänlihaksen seinämän supistumiskyvyn alueelliset muutokset ulottuvat usein yksittäisen sepelvaltimoiden jakautumisen ulkopuolelle ja johtavat usein mukana olevien segmenttien kehän kammion toimintahäiriöön.
• Syyllisen sepelvaltimovaurion puuttuminen (esim. Ateroskleroottisen plakin repeämä, veritulpan muodostuminen, sepelvaltimon dissektio) tai muut patologiset tilat, jotka voivat selittää sydänlihaksen seinämän supistumiskyvyn alueellisia muutoksia (esim. Hypertrofinen kardiomyopatia, virusperäinen sydänlihastulehdus)
• EKG:n palautuvat elektrokardiografiset poikkeavuudet (ST-T-segmentin nousu tai lasku, vasemman nipun haarakatkos, t-aallon inversio ja/tai QTc-pidennys) akuutin vaiheen (3 kuukautta) aikana.
• Seerumin natriureettisen peptidin (BNP tai NT-proBNP) merkittävä nousu akuutin vaiheen aikana
• Troponiinin merkittävä nousu, mutta suhteellisen pieni (ero vasemman kammion toimintahäiriön asteen ja troponiinin arvon välillä).
• Vasemman kammion toiminnan palautuminen seurannan aikana (3-6 kuukautta).

Epidemiologia Koska Takotsubon oireyhtymä on kuvattu ensimmäisen kerran vuonna 1991, sen ilmaantuvuus on vuosien kuluessa lisääntynyt akuutin sydäninfarktin hoitoon tarkoitettujen verkostojen ansiosta saada aikaisessa vaiheessa sepelvaltimoangiografiatutkimus. . Tällä hetkellä tämä oireyhtymä muodostaa 2 % kaikista akuuteista sepelvaltimon oireyhtymistä, joille tehdään sepelvaltimon angiografia.

Patofysiologia Takotsubon oireyhtymän patofysiologia on monimutkainen, eikä sitä ole täysin selvitetty. Tämän oireyhtymän (vaskulaarinen ja/tai sydänlihas) esiintymisen selittämiseksi on vuosien varrella ehdotettu useita syitä. Yksi ehdotetuista mekanismeista on, että elimistö reagoi systeemisesti vakavaan stressiin, joka aiheuttaa endogeenisten ja eksogeenisten katekoliamiinien äkillisen lisääntymisen; tämä lisäys vaikuttaa sydän- ja verisuonijärjestelmään ja johtaa akuuttiin sydämen vajaatoimintaan.

Stressi on yksi yleisimmistä syistä tämän oireyhtymän puhkeamisen takana, ja emotionaalinen stressi (esim. Suru, riita jne.) ja fyysinen (esim. Kirurgiset hätätilanteet, synnytys- tai psykiatriset), mutta se ei aina ole nykyinen tila.

Viimeaikaiset tapausraportit ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että tätä oireyhtymää sairastavat potilaat voivat kokea sepelvaltimon mikroverenkierron palautuvan vaurion, mikä voi olla perusta näillä potilailla havaitulle tärkeälle kammioiden toimintahäiriölle. Tällä ominaisuudella voi olla merkittävä rooli näiden potilaiden hoidossa. Itse asiassa mikä tahansa kohdennettu hoito sepelvaltimon mikroverenkierron nopeaan palautumiseen ja sitä seuraavaan vasemman kammion toiminnan parantamiseen voisi vähentää tai estää tähän tapaukseen liittyviä komplikaatioita.

Komplikaatiot Takotsubo-oireyhtymän akuutin vaiheen aikana komplikaatioiden ilmaantuvuus on yleinen (oikean kammion osallistuminen 18-34 %; vasemman kammion ulosvirtauksen estyminen 12-54 %; mitraalisen regurgitaatio 14-25 %, 9-20 % kardiogeeninen shokki, kammio veritulppa 2–8 %, eteisvärinä 5–15 %, kammiorytmihäiriöt 4–9 %, 2–5 % bradykardia-asystole) ja nämä komplikaatiot ovat usein seurausta vasemman kammion toimintahäiriöstä. Itse asiassa ejektiofraktion (EF) vakavan lamaantumisen esiintyminen on tärkein komplikaatioiden syy Takotsuboa sairastavilla potilailla ja että normaalin EF:n hidas palautuminen liittyy läheisesti tähän komplikaatioriskiin.

Diagnoosi Takotsubon oireyhtymän diagnoosi edellyttää perustutkimuksina sepelvaltimon angiografiaa (mahdollistaa sepelvaltimotaudit poissulkemisen ja tyypillisen "apikaalipallon" ilmenemisen korostamiseksi ventrikulografiassa) ja kaikukardiogrammin ( mahdollistaa sepelvaltimoiden alueellisten muutosten korostamisen vasemman kammion kinetiikka).

Riskin jakautuminen Potilaat, joilla on diagnosoitu Takotsubon oireyhtymä, on ositettava riskiprofiilinsa mukaan potilailla, joilla on suuri ja pieni riski

Hoito Euroopan kardiologiyhdistys on äskettäin laatinut asiakirjan, jossa ehdotetaan hoidon suorittamista Takotsubon oireyhtymää sairastaville potilaille riskin jakautumisen sekä kliinisten ja kaikukardiografisten tietojen perusteella, perustuen tekijöiden yhteisymmärrykseen nykyisten satunnaistettujen kliinisten tutkimusten puuttuessa. tämän strategian tueksi.

Kuolleisuus Saatavilla olevien tietojen mukaan sairaalakuolleisuus (1–4,5 %) ja 5 vuoden (3–17 %) kuolleisuus ei ole vähäistä.

Seuranta Kammioiden toiminnan palautuminen näkyy 3-6 kuukauden kuluttua akuutista tapahtumasta

Tutkimuksen perustelut Potilailla, joilla on oireinen Takotsubo, tällä hetkellä käytetyt terapeuttiset strategiat on suunniteltu käsittelemään, ei tämän tapahtuman taustalla olevaa patofysiologista mekanismia, vaan potilaiden kohtaamia komplikaatioita (eli akuuttia sydämen vajaatoimintaa, rytmihäiriöitä ja hyperkineettistä vasemman kammion tromboosia). Takotsubon oireyhtymän hoitoon kohdistetuista hoidoista ei tällä hetkellä ole saatavilla tietoja.

Adenosiini on solunulkoinen signalointimolekyyli, jolla on perustavanlaatuinen rooli ihmisen fysiologiassa. Sen päävaikutukset ovat: verisuonten laajeneminen, sympaattisen hermoston toiminnan säätely, antitromboottinen ja verenpainetta ja sykettä säätelevä vaikutus. Yksi adenosiinin tärkeimmistä käyttötavoista kardiovaskulaarisessa kentässä on sepelvaltimon mikroverenkierron verisuonten laajeneminen hyperemian tuottamiseksi, kuten esimerkiksi välivaiheen sepelvaltimon ahtaumien arvioinnissa käyttämällä fraktiovirtausreserviä (FFR). Sillä on myös käyttöä jopa akuutin sydäninfarktin aikana vähentämään hidasvirtausilmiötä primaarisen angioplastian aikana, vaikka tällä hetkellä saatavilla olevien tutkimusten tulokset eivät ole yksiselitteisiä tulkintoja.

Galiuto et ai. ovat osoittaneet, että taustalla olevasta etiologiasta riippumatta potilailla, joilla on Takotsubon oireyhtymä, se osoittaa akuutin ja palautuvan sepelvaltimon mikroverenkierron verisuonten supistumisen, mikä saattaa edustaa yleistä patofysiologista mekanismia näillä potilailla. Tutkimuksessa tutkijat korostavat myös, että adenosiinin systeemisen infuusion käyttö annoksella 140 mikrogrammaa/kg/min 90 sekunnin ajan määrittää alkuperäisen, tilastollisesti merkitsevän, vasemman kammion toiminnan parantumisen näillä potilailla. Tutkimus oli havainnollistava, eikä siinä ole otettu huomioon kliinisiä tuloksia.

Lukuisat tutkimukset, jotka on suoritettu potilailla, joilla on STEMI (ST-segment elevation myocardial infarkt), ovat osoittaneet, että adenosiini-infuusiojärjestelmät aiheuttavat korkeina annoksina vain lieviä haittavaikutuksia (esim. hengenahdistus, rintakipu, ohimenevä kammioatriumkatkos, hypotensio) ja kaikki nopeasti paranevat infuusion keskeyttämisen myötä.

Tutkimuksen tarkoitus Tämän tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, että potilailla, joilla on diagnosoitu Takotsubon oireyhtymä, adenosiini-infuusion käyttö suurilla annoksilla, välittömästi taudin diagnosoinnin jälkeen ja sepelvaltimotaudin dokumentaation puuttuessa, voidaan parantaa näiden potilaiden EF:ää 48 tuntiin diagnoosin jälkeen verrattuna standardihoitoon.

Tutkimussuunnittelu Se on monikeskus, satunnaistettu, yksisokkotutkimus, vaihe IIa.

Kun sepelvaltimoangiografia on osoittanut sepelvaltimotaudin puuttumisen ja vahvistanut Takotsubon oireyhtymän diagnoosin, potilaille tehdään perus kaikukardiografia ja satunnaistetaan sitten käyttäen sähköistä satunnaistusjärjestelmää 1:1 saadakseen:

• Adenosiinin systeeminen infuusio 140 μg/kg/min 3 minuutin ajan + standardihoito
• Plasebo (suolaliuos 3 minuuttiin) + standardihoito

Satunnaistaminen ositetaan seuraavien muuttujien mukaan:

• sukupuoli (mies vs. nainen)
• ikä (

Kaikkia potilaita seurataan kliinisellä seurannalla enintään vuoden ajan.

ENNAKKOTUTKIMUS Kuten aiemmissa tutkimuksissa on osoitettu, Takotsubon oireyhtymää sairastavilla potilailla on palautuvia sepelvaltimoiden mikrovaskulaarisia vaurioita.

Tutkimuksemme tarkoituksena on arvioida, edistääkö suuren annoksen adenosiini-e.v-infuusio vasemman kammion ejektiotoiminnan nopeaa paranemista.

Tällä osatutkimuksella haluamme arvioida myös, onko sarjassamme myös sepelvaltimon mikroverenkierron vaurioita.

Alatutkimukseen osallistuvat potilaat, jotka on satunnaistettu Adenosiini-ryhmään, sepelvaltimon mikroverenkierron arviointi suoritetaan laskemalla IMR (mikroverenkiertovastusindeksi) satunnaistuksen edellyttämän adenosiini-infuusion aikana.

IMR on validoitu menetelmä sepelvaltimon mikroverenkierron toiminnan mittaamiseen. Käyttämällä vasempaan anterior descendent (LAD) sepelvaltimoon aiemmin asetettua ohjauspainetta, IMR arvioidaan lämpölaimennustekniikalla analysoimalla sepelvaltimoon ruiskutetun ennalta määrätyn määrän (3 ml) suolaliuosta kulkuaikaa huoneenlämpötilassa.

3 peräkkäistä injektiota 3 ml suolaliuosta suoritetaan lähtötilanteessa ja arvioitiin keskimääräinen lepoaika (Tmn). Myöhemmin adenosiinin systeemisellä infuusiolla a140 µg/kg/min aiheuttaman maksimaalisen hyperemian aikana suoritetaan 3 uutta suolaliuosinjektiota huoneenlämpötilassa ja mitataan keskimääräinen läpikulkutemppeli hyperemian aikana (Tmnhyp). Kun Tmnhyp kerrotaan maksimaalisen hyperemian aikana rekisteröidyn distaalisen sepelvaltimopaineen (Pd) keskiarvolla, saadaan IMR-arvo (IMR: Tmnhyp x Pd), jota pidetään normaalialueella, jos se on alle 25. Arvo yli 25 osoittaa sepelvaltimon mikroverenkierron vaurion.