多施設失敗腸準備RCT (B-CLEANR)

目的

この多施設無作為化臨床試験の目的は、インデックス結腸内視鏡検査中に結腸を洗浄できなかった患者に対して、2 つの腸準備レジメンを比較することです。 一般に結腸内視鏡検査に最適な腸の準備を調べる多くの臨床試験がすでに存在しますが、驚くべきことに、過去に腸の準備に失敗した患者に対処したものはありません。 腸の準備ができていないのは、根底にある結腸の運動障害、併存疾患、および薬物の同時使用などの複雑な要因の結果であり、患者のコンプライアンス違反の結果になることはめったにありません.(1) 不十分な腸の準備の頻度、大腸内視鏡検査の質への悪影響、有害事象のリスクの増加、および手順を繰り返す必要性を考えると、この問題に緊急に対処する重要な公衆衛生上の必要性が存在します.(1) この研究では、進行中のカナダの多施設共同研究「腸の洗浄：国家イニシアチブ（B-CLEAN）」と同じ方法論と研究者の多くを使用しますが、この質問に答えるために規模を小さくします.

バックグラウンド

適切な腸の準備は、高品質の結腸内視鏡検査の前提条件であり、結腸粘膜の視覚化を最大限にするために必要です.(1-4) 残念ながら、不十分な腸の準備は一般的であり、4% から 17% の症例で発生すると報告されています.(5-12) 準備が不十分な手順は、不完全である可能性が高く、有害事象が発生し、ポリープを検出する可能性が低くなります. 9, 13) 1 年以内に大腸内視鏡検査を繰り返すと、これらの患者の進行した腺腫の見落とし率は 36% であることが示されています (12)。 高品質の大腸内視鏡検査の重要性を認識して、Cancer Care Ontario およびその他の州の保健当局は現在、腸の準備の適切な割合を追跡しています。

腸の準備が不十分な場合、大腸内視鏡検査を繰り返す必要があり、患者を別の侵襲的な処置にさらし、医療システムに追加のコストを追加します。 カナダでの大腸内視鏡検査の利用に関する医療経済データはまばらですが、米国からの実例が考えられます。 米国では年間 1,420 万回の大腸内視鏡検査が行われ (14)、そのうち 5% が腸の準備が不十分であると仮定すると (6、8)、合計 710,000 回の大腸内視鏡検査を 7 億 6,300 万ドルの費用で繰り返す必要があります。ケースの費用は 1,075 ドルです。(15) これは、計算で非スクリーニング結腸内視鏡検査を除外し、無保険者のための全国結腸内視鏡検査プログラムに基づく低い結腸内視鏡検査費用の見積もりを使用しているため、実際の費用を過小評価している可能性があります.(15)

不十分な腸の準備には多数の定義があり、用語の特異性の欠如は、文献で報告されている不適切な腸の準備のさまざまな発生率に寄与しています. ボストン腸準備スケール (BBPS) は、3 つの結腸セグメント スコア (右、横、左、それぞれ 0 ～ 3 の間でスコア付け) に基づいており、0 ～ 9 の間の合計スコアを合計する、ユーザー フレンドリーで検証済みの尺度です。(16 、17)(付録 A) 妥当性は最近、36 のセンターで結腸内視鏡検査を受けた 2,516 人の患者を含む大規模な研究で、合計スコアが 6 以上および/またはすべてのセグメント スコアが 2 以上であると正式に定義された.(18)

最初の準備に失敗した患者の再大腸内視鏡検査に使用する最適な腸の準備は不明です。 しかし、ビサコジルなどの刺激剤と、大量の電解質および PEG などの液体バランスのとれた浸透性下剤との組み合わせがよく使用されます。 最近のケース シリーズで、Ibanez ら (19) は、インデックス結腸内視鏡検査で腸の準備が不十分な 83 人の患者を特定しました。 51 人の患者が、低繊維食、ビサコジル、および 3L の分割投与ポリエチレングリコール (PEG) からなる「集中」レジメンを使用して、大腸内視鏡検査を繰り返すことに同意しました。 このレジメンを使用すると、90% が 2 回目の大腸内視鏡検査で適切な腸の準備ができました。 しかし、インデックス結腸内視鏡検査での腸の準備は、大部分の患者で分割投与方式で行われませんでした。これは、優れたクレンジングにより現在の標準的な実践であり、対照群の欠如により、有効性の正確な評価が不可能になります. (1) 別の研究では、分割投与 PEG (4L) 後に腸の準備が不十分な患者に、別の 2L の PEG を摂取した同じ日に再大腸内視鏡検査を行うか、1 週間後に低繊維食、ビサコジル、および 4L 分割投与 PEG を使用して大腸内視鏡検査を行うよう提案しました。 .(20) 腸の準備の妥当性に違いはありませんでしたが、症例の 20% は依然として不十分であり、無作為化と盲検化の欠如がこれらの結果の妥当性を脅かしています。

今日まで、臨床試験がないため、洗浄が不十分な患者に使用する最適な腸の準備レジメンに関するコンセンサスは存在しません。 大腸内視鏡検査の 4% から 17% が腸の準備が不十分であることを考えると、この問題に対処する重要な公衆衛生上の必要性があります.(5-12, 21-23) これらの患者が次の処置のために適切な洗浄を確実に行うためには、非常に効果的であるが許容可能な腸の準備レジメンが必要です。 この多施設無作為化臨床試験の目的は、インデックス結腸内視鏡検査で洗浄に失敗した後、適切な腸の準備を達成するための2つのレジメンの有効性を比較することです.

プロジェクトの説明

3.1 研究デザイン、無作為化、および盲検化 この多施設無作為化臨床試験では、5 mm を超える病変を検出するための視覚化が不十分であり、結腸内視鏡間隔の短縮が必要であると定義された、インデックス結腸内視鏡検査ですでに腸の準備に失敗した患者に対して、2 つの腸の準備レジメンを比較します。結果として。 失敗した腸の準備のこの臨床定義は、BBPS の代わりに選択されました。 ただし、可能であれば、インデックス結腸内視鏡検査での BBPS が記録されます。 元の B-CLEAN スタディ グループから合計 4 つのセンターが参加に同意しました (付録 E)。

被験者は 2 つのアームのいずれかに無作為に割り付けられます (詳細については、「3.2 腸準備レジメンの選択」を参照してください)。 無作為化は、Research Electronic Data Capture (REDCap) を使用して、サイトごとに階層化されたさまざまなサイズのブロックで 1:1 の割り当てで一元的に実行されます。 さらに、データ入力は REDCap を通じてオンラインで実行されます。

内視鏡医の盲検化は厳密に実施されます。 内視鏡医は、CRF の腸の清潔さのセクションを完了するまで、被験者の腸の準備を知らされないままにしておく必要があります。 被験者は、内視鏡医が大腸内視鏡検査の準備評価を完了するまで、研究担当者を除いて、内視鏡部門のスタッフと腸の準備について話し合わないように求められます。 残念ながら、患者の失明（すなわち. 二重盲検法) は、2 つの腸準備レジメン間の容量の違いにより不可能です。

3.2 腸管準備レジメンの選択 レジメン A: 4L PegLyte + 15 mg ビサコジル レジメン B: 6L PegLyte + 15 mg ビサコジル

腸の準備が失敗した結腸内視鏡検査の後に利用される標準的な腸の準備はありません。 レジメン A は、3L のポリエチレングリコール (PEG) と 10 mg のビサコジルからなるレジメンを合理的な効果で使用した Ibanez ら (19) から採用されました。 私たちの研究では、3L の代わりに 4L PEG を使用して、最初にインデックス結腸内視鏡検査で 4L PegLyte で準備された患者が消費する PEG の量を減らすことを回避しました。 BiPegLyte で使用される用量と一致させるために、10 mg の代わりに 15 mg のビサコジルを使用しました。 このレジメンは、BiPegLyte に比べて 2L PEG が追加され、4L PegLyte に比べて 15 mg のビサコジルが追加されているため、標準的な腸の準備よりもやや強力です。

レジメン B は、Kim ら (20) から、より強力でありながら耐容性のあるレジメンとして採用されました。 このレジメンでは、6LのPEGが15mgのビサコジルと組み合わされます。

3.3 腸の準備と結腸内視鏡検査 被験者は、レジメン A または B のいずれかに 1:1 の割り当てで無作為に割り付けられます。定期的な大腸内視鏡検査。 被験者が消費する PEG の時間と量は、無作為化によって異なります。 B) 患者のアドヒアランスを最適化するために、すべての参加者は、無作為化に基づいて特定の腸の準備手順が記載された配布資料を受け取ります。

すべての結腸内視鏡検査は、無作為化から 12 週間以内に実施されますが、インデックス結腸内視鏡検査の 2 週間以内には実施されません (つまり、. 指標腸準備からのウォッシュアウト期間）。 手順は、現地の標準操作手順に従って実行されます。 参加するすべての内視鏡医は、http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm で研究を開始する前に、ボストン腸準備スケールの使用に関する標準化されたトレーニングとキャリブレーションを完了します。 トレーニングの記録は、調整センターに送信されます。

無作為化後に大腸内視鏡検査を受けなかった被験者の場合 (つまり. 次の大腸内視鏡検査が次の 2 週間以内に予定されていない限り、彼らは研究に残り、同じレジメンで再び準備される可能性があります。 進行中の研究への参加を辞退する被験者については、参加を取りやめ、担当の医師にフォローアップすることができます。

3.4 ベースラインデータの収集

1. 年
2. 性別
3. 重さ
4. 身長
5. 第一言語
6. 教育の最高レベル
7. -研究担当者によって判断された、自宅で腸の準備指示を理解し、従う患者の能力（Y / N）
8. チャールソン併存疾患指数スコア (24)

7. ROME III 基準による過敏性腸症候群 (25) 8. ROME III 基準による機能性便秘 (25) 9. 神経障害: パーキンソン病、多発性硬化症、脳性麻痺、その他 10. 以前の腹部/骨盤手術 11. 炎症性腸疾患の確定診断。 12. 薬の使用 13. インデックス大腸内視鏡検査に関する情報

1. インデックス大腸内視鏡検査の通信方法
2. 使用される腸の準備
3. 分割投与腸管製剤の使用 (Y/N)
4. 患者は処方された食事に従ったか (Y/N)
5. 患者は処方通りに腸準備薬を服用しましたか (Y/N)
6. -インデックス腸の準備を繰り返す被験者の意欲
7. 被験者の失禁と排便準備のインデックスによる移動時間 14. インデックス大腸内視鏡検査の適応（スクリーニング、サーベイランス、診断）

3.5 統計的考察 サンプルサイズは次のように計算されました。 レジメン A に無作為に割り付けられた患者の妥当性が 70%、レジメン B に無作為に割り付けられた患者の妥当性が 87.5%、有意性が 0.05、検出力が 0.8 であると仮定すると、各グループに 85 人の患者が必要です (合計 = 170)。 既存の文献に基づいて、70% の適正率が選択されました (19, 20) この数値に到達する際に考慮される追加の要因には、インデックス結腸内視鏡検査で使用される分割投与の欠如 (19)、インデックス結腸内視鏡検査での PEG の不十分な摂取 (20)、および最初の結腸内視鏡検査から 1 週間以内の 2 回目の結腸内視鏡検査の実施が含まれます。 .(20) 87.5% の妥当性率は、臨床的に重要であると見なされる妥当性の 25% の相対的増加に基づいて選択されました。 170 の目標サンプル サイズと保守的な 15% のドロップアウトに基づくと、この研究には 196 人の被験者が必要です。

記述統計は、必要に応じて平均 (SD)、中央値 (範囲)、および比率として報告されます。 データは、必要に応じてｔ検定、カイ二乗検定、およびフィッシャーの正確確率検定を用いて実施される治療意図および仮説検定として分析される。 事前に計画された二次分析には、プロトコルごとの分析、結腸内視鏡検査のタイミングによる層別化 (つまり. 午前対午後の手順）、および使用される最初の腸の準備による層別化。