ECR de preparação intestinal com falha multicêntrica (B-CLEANR)

PROPÓSITO

O objetivo deste ensaio clínico randomizado multicêntrico é comparar dois regimes de preparação intestinal para pacientes que falham na limpeza do cólon durante a colonoscopia inicial. Embora já existam muitos ensaios clínicos examinando a preparação intestinal ideal para colonoscopia em geral, surpreendentemente nenhum trata de pacientes que falharam na preparação intestinal no passado. A falha na preparação intestinal é resultado de fatores complexos, incluindo dismotilidade colônica subjacente, comorbidades e uso concomitante de medicamentos e raramente é resultado da não adesão do paciente.(1) Dada a frequência do preparo intestinal inadequado, seu impacto negativo na qualidade da colonoscopia, o aumento do risco de um evento adverso e a necessidade de repetir o procedimento, existe uma importante necessidade de saúde pública para abordar essa questão com urgência.(1) Este estudo usará muitas das mesmas metodologias e investigadores de um estudo multicêntrico canadense em andamento intitulado "The Bowel CLEAnsing: a National Initiative (B-CLEAN) ", mas em uma escala menor para responder a essa pergunta.

FUNDO

A preparação intestinal adequada é um pré-requisito para uma colonoscopia de alta qualidade e é necessária para maximizar a visualização da mucosa colônica.(1-4) Infelizmente, o preparo intestinal inadequado é comum e ocorre em 4% a 17% dos casos.(5-12) Procedimentos com preparação inadequada têm maior probabilidade de serem incompletos, ter um evento adverso e são menos propensos a detectar pólipos.(1, 9, 13) Colonoscopias repetidas dentro de um ano mostraram uma taxa de erro de 36% para adenomas avançados nesses pacientes.(12) Reconhecendo a importância da colonoscopia de alta qualidade, o Cancer Care Ontario e outras autoridades provinciais de saúde agora acompanham as taxas de adequação para a preparação intestinal.

Em casos de mau preparo intestinal, a colonoscopia deve ser repetida, expondo o paciente a outro procedimento invasivo e agregando custos adicionais ao sistema de saúde. Embora os dados econômicos da saúde relativos à utilização da colonoscopia no Canadá sejam escassos, um exemplo ilustrativo dos Estados Unidos é possível. Assumindo que 14,2 milhões de colonoscopias de triagem são realizadas anualmente nos Estados Unidos (14), das quais 5% apresentam preparo intestinal inadequado (6, 8), um total de 710.000 colonoscopias devem ser repetidas a um custo de $ 763 milhões de dólares, com base em uma estimativa por custo do caso de US$ 1.075.(15) Isso é provavelmente uma subestimação do custo real devido à exclusão de colonoscopias sem triagem no cálculo e ao uso de uma estimativa de baixo custo de colonoscopia com base no Programa Nacional de Colonoscopia para Não Segurados.(15)

Existem inúmeras definições de preparo intestinal inadequado e a falta de especificidade do termo contribui para a variada incidência de preparo intestinal inadequado relatado na literatura. A Escala de Preparação Intestinal de Boston (BBPS) é uma medida validada de fácil utilização baseada em três pontuações de segmentos colônicos (direito, transversal, esquerdo, cada uma pontuada entre 0 - 3) e é somada para uma pontuação total entre 0 - 9.(16 , 17)(Apêndice A) A adequação foi formalmente definida recentemente em um grande estudo envolvendo 2.516 pacientes submetidos a colonoscopias em 36 centros como uma pontuação total ≥6 e/ou todas as pontuações de segmento ≥2.(18)

A preparação intestinal ideal a ser usada para repetir a colonoscopia em pacientes que falharam na preparação inicial é desconhecida. No entanto, uma combinação de um estimulante, como o bisacodil, e um volume maior de um laxante osmótico equilibrado com eletrólitos e fluidos, como o PEG, é frequentemente usado. Em uma série de casos recente, Ibanez et al.(19) identificaram 83 pacientes com preparo intestinal inadequado na colonoscopia inicial. 51 pacientes concordaram em repetir a colonoscopia usando um regime “intensivo” que consiste em uma dieta pobre em fibras, bisacodil e polietilenoglicol (PEG) em dose dividida de 3L. Usando este regime, 90% tiveram preparo intestinal adequado na segunda colonoscopia. No entanto, a preparação intestinal na colonoscopia inicial não foi administrada em dose dividida na maioria dos pacientes, o que agora é o padrão de prática devido à limpeza superior, e a falta de um grupo controle impossibilita uma avaliação precisa da eficácia. (1) Em outro estudo, pacientes com preparo intestinal inadequado após dose dividida de PEG (4L) receberam uma colonoscopia repetida no mesmo dia após a ingestão de outros 2L de PEG ou uma colonoscopia 1 semana depois usando uma dieta pobre em fibras, bisacodil e dose dividida de 4L de PEG .(20) Não houve diferença na adequação do preparo intestinal, embora 20% dos casos ainda fossem inadequados e a falta de randomização e cegamento ameacem a validade desses resultados.

Até o momento, não existe consenso sobre o esquema ideal de preparo intestinal a ser usado em pacientes com limpeza inadequada devido à ausência de ensaios clínicos. Dado que 4% a 17% das colonoscopias apresentam preparação intestinal inadequada, há uma necessidade significativa de saúde pública para abordar esse problema.(5-12, 21-23) Um regime de preparação intestinal altamente eficaz, mas tolerável, é necessário para esses pacientes para garantir a limpeza adequada para o próximo procedimento. O objetivo deste ensaio clínico randomizado multicêntrico será comparar a eficácia de dois regimes na obtenção de preparo intestinal adequado após falha na limpeza na colonoscopia inicial.

DESCRIÇÃO DO PROJETO

3.1 Desenho do estudo, randomização e cegamento Este ensaio clínico multicêntrico randomizado irá comparar dois regimes de preparação intestinal para pacientes que já falharam na preparação intestinal na colonoscopia inicial, definida como visualização inadequada para detectar lesões > 5 mm e que requerem um intervalo de colonoscopia reduzido como resultado. Essa definição clínica de preparação intestinal falhada foi escolhida em vez do BBPS, pois o último pode não estar disponível na colonoscopia índice, dependendo do endoscopista. No entanto, sempre que possível, o BBPS na colonoscopia inicial será registrado. Um total de quatro centros do grupo de estudo B-CLEAN original concordou em participar (Apêndice E).

Os indivíduos serão randomizados para um dos 2 grupos (consulte '3.2 Seleção de regimes de preparação intestinal' para obter detalhes). A randomização será realizada centralmente usando Research Electronic Data Capture (REDCap) em uma alocação 1:1 em blocos de tamanhos variados estratificados por local. Além disso, a entrada de dados será realizada online através do REDCap.

O cegamento do endoscopista será estritamente aplicado. Os endoscopistas são obrigados a permanecer cegos para a preparação intestinal do indivíduo até depois de concluir a seção de limpeza intestinal do CRF. Os participantes serão solicitados a não discutir a preparação intestinal com qualquer equipe da unidade de endoscopia, exceto com a equipe de pesquisa, até que a avaliação da preparação da colonoscopia seja concluída pelo endoscopista. Infelizmente, a cegueira do paciente (ou seja, dupla ocultação) é impossível devido às diferenças de volume entre os dois regimes de preparação intestinal.

3.2 Seleção de regimes de preparação intestinal Regime A: 4L de PegLyte + 15 mg de bisacodil Regime B: 6L de PegLyte + 15 mg de bisacodil

Não há preparação intestinal padrão utilizada após uma colonoscopia com falha na preparação intestinal. O esquema A foi adaptado de Ibanez et al.(19) que usaram um esquema consistindo de 3L de polietileno glicol (PEG) e 10 mg de bisacodil com eficácia razoável. Em nosso estudo, 4L PEG é usado em vez de 3L para evitar a redução da quantidade de PEG consumida por aqueles que foram originalmente preparados com 4L PegLyte em sua colonoscopia inicial. 15 mg de bisacodil foram usados ​​em vez de 10 mg para consistência com a dosagem usada no BiPegLyte. Este regime é ligeiramente mais intensivo do que a preparação intestinal padrão devido a um adicional de 2L de PEG em comparação com BiPegLyte e 15 mg de bisacodil em comparação com 4L de PegLyte.

O regime B foi adaptado de Kim et al.(20) como um regime mais intensivo porém tolerável. Neste regime, 6L de PEG são combinados com 15 mg de bisacodil.

3.3 Preparação intestinal e colonoscopia Os indivíduos serão randomizados em uma alocação de 1:1 para o regime A ou B. Independentemente da randomização, os indivíduos serão instruídos a seguir uma dieta com baixo teor de fibras por 2 dias seguido de dieta líquida clara por 24 horas antes da colonoscopia agendada. O tempo e a quantidade de PEG que os sujeitos consumirão dependerão da randomização. (APÊNDICE B) Para otimizar a adesão do paciente, todos os participantes receberão um folheto com suas instruções específicas de preparo intestinal com base em sua randomização.

Todas as colonoscopias serão realizadas dentro de 12 semanas após a randomização, mas não dentro de 2 semanas após a colonoscopia inicial (ou seja, período de washout da preparação intestinal índice). Os procedimentos serão executados de acordo com os procedimentos operacionais padrão locais. Todos os endoscopistas participantes completarão treinamento e calibração padronizados no uso da Escala de Preparação Intestinal de Boston antes do início do estudo em http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Um registro do treinamento será enviado ao centro coordenador.

Para indivíduos que não se apresentam para a colonoscopia após a randomização (ou seja, esqueceu a consulta), eles podem permanecer no estudo e ser preparados com o mesmo regime novamente, desde que sua próxima colonoscopia não seja agendada nas próximas duas semanas. Para os indivíduos que recusarem a participação no estudo em andamento, eles podem desistir e fazer o acompanhamento com seu médico.

3.4 Coleta de dados de linha de base

1. Idade
2. Gênero
3. Peso
4. Altura
5. Idioma principal
6. Nível mais alto de educação
7. A capacidade do paciente de entender e seguir as diretrizes de preparação intestinal em casa, conforme considerado pelo pessoal da pesquisa (S/N)
8. Pontuação do índice de comorbidade de Charlson (24)

7. Síndrome do intestino irritável de acordo com os critérios ROME III (25) 8. Constipação funcional de acordo com os critérios ROME III (25) 9. Distúrbios neurológicos: doença de Parkinson, esclerose múltipla, paralisia cerebral, outros 10. Cirurgia abdominal/pélvica prévia 11. Diagnóstico estabelecido de doença inflamatória intestinal. 12. Uso de medicamentos 13. Informações sobre colonoscopia de índice

1. Método de comunicação para colonoscopia de índice
2. Preparação intestinal usada
3. Uso de preparo intestinal em dose fracionada (S/N)
4. O paciente seguiu a dieta conforme prescrito (S/N)
5. O paciente tomou a medicação para preparo intestinal conforme prescrito (S/N)
6. Vontade do sujeito em repetir o índice de preparação intestinal
7. Incontinência do sujeito e tempo de viagem com preparo intestinal inicial 14. Indicação para colonoscopia índice (triagem, vigilância, diagnóstico)

3.5 Considerações estatísticas O tamanho da amostra foi calculado da seguinte forma. Assumindo adequação de 70% entre os randomizados para o esquema A, adequação de 87,5% entre os randomizados para o esquema B, significância de 0,05 e poder de 0,8, são necessários 85 pacientes em cada grupo (total = 170). Uma taxa de adequação de 70% foi selecionada com base na literatura existente.(19, 20) Fatores adicionais considerados para chegar a este valor incluem a falta de dosagem dividida usada na colonoscopia inicial (19), ingestão inadequada de PEG na colonoscopia inicial (20) e a realização da segunda colonoscopia dentro de uma semana da primeira .(20) Uma taxa de adequação de 87,5% foi selecionada com base em um aumento relativo de 25% na adequação para ser considerada clinicamente significativa. Com base em um tamanho de amostra alvo de 170 e um abandono conservador de 15%, são necessários 196 indivíduos para o estudo.

Estatísticas descritivas serão relatadas como média (DP), mediana (intervalo) e proporções conforme apropriado. Os dados serão analisados ​​como intenção de tratar e teste de hipótese realizado com teste t, qui-quadrado e teste exato de Fisher, conforme apropriado. As análises secundárias pré-planejadas incluirão análise por protocolo, estratificação por tempo de colonoscopia (ou seja, procedimentos matinais versus vespertinos) e estratificação por preparo intestinal inicial utilizado.