Многоцентровое РКИ неудачной подготовки кишечника (B-CLEANR)

ЦЕЛЬ

Целью этого многоцентрового рандомизированного клинического исследования является сравнение двух схем подготовки кишечника для пациентов, которым не удалось очистить толстую кишку во время индексной колоноскопии. Хотя уже существует множество клинических испытаний, посвященных изучению оптимальной подготовки кишечника к колоноскопии в целом, удивительно, что ни одно из них не касается пациентов, у которых подготовка кишечника в прошлом была неудачной. Неспособность добиться подготовки кишечника является результатом действия сложных факторов, в том числе основного нарушения моторики толстой кишки, сопутствующих заболеваний и одновременного приема лекарств, и редко является результатом несоблюдения пациентом режима лечения (1). Учитывая частоту неадекватной подготовки кишечника, ее негативное влияние на качество колоноскопии, повышенный риск нежелательных явлений и необходимость повторения процедуры, существует важная потребность общественного здравоохранения в срочном решении этого вопроса. (1) В этом исследовании будут использоваться многие из тех же методологий и исследователей, что и в продолжающемся канадском многоцентровом исследовании под названием «Очищение кишечника: национальная инициатива (B-CLEAN)», но в меньшем масштабе, чтобы ответить на этот вопрос.

ФОН

Адекватная подготовка кишечника является обязательным условием для высококачественной колоноскопии и необходима для максимальной визуализации слизистой оболочки толстой кишки (1-4). К сожалению, неадекватная подготовка кишечника распространена и встречается в 4-17% случаев (5-12). Процедуры с плохой подготовкой с большей вероятностью будут неполными, будут иметь побочные эффекты и с меньшей вероятностью обнаружат полипы (1, 9, 13) Повторные колоноскопии в течение одного года показали 36%-й уровень пропуска аденомы у этих пациентов [12]. Признавая важность высококачественной колоноскопии, организация Cancer Care Ontario и другие провинциальные органы здравоохранения теперь отслеживают показатели адекватности подготовки кишечника.

В случаях плохой подготовки кишечника необходимо повторить колоноскопию, подвергая пациентов другой инвазивной процедуре и добавляя дополнительные расходы системе здравоохранения. Хотя экономические данные по использованию колоноскопии в Канаде немногочисленны, можно привести наглядный пример из Соединенных Штатов. Если предположить, что в Соединенных Штатах ежегодно проводится 14,2 миллиона скрининговых колоноскопий (14), из которых 5% имеют неадекватную подготовку кишечника (6, 8), в общей сложности необходимо повторить 710 000 колоноскопий, что обойдется в 763 миллиона долларов США в расчете на одного пациента. стоимость корпуса 1075 долларов США.(15) Вероятно, это занижение реальной стоимости из-за исключения колоноскопии без скрининга в расчете и использования низкой оценки стоимости колоноскопии на основе Общенациональной программы колоноскопии для незастрахованных. (15)

Существует множество определений неадекватной подготовки кишечника, и отсутствие специфичности термина способствует различной частоте неадекватной подготовки кишечника, о которой сообщается в литературе. Бостонская шкала подготовки кишечника (BBPS) представляет собой удобную для пользователя валидированную меру, основанную на трех показателях сегментов толстой кишки (правый, поперечный, левый, каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 3) и суммируется для получения общего балла в диапазоне от 0 до 9 (16). , 17) (Приложение A) Адекватность была недавно официально определена в крупном исследовании с участием 2516 пациентов, прошедших колоноскопию в 36 центрах, как общая оценка ≥6 и/или оценка всех сегментов ≥2.(18)

Оптимальная подготовка кишечника для повторной колоноскопии у пациентов, у которых первоначальная подготовка оказалась неэффективной, неизвестна. Однако часто используется комбинация стимулятора, такого как бисакодил, и большего объема электролитно-сбалансированного осмотического слабительного, такого как ПЭГ. В недавней серии случаев Ibanez et al. (19) выявили 83 пациента с неадекватной подготовкой кишечника при индексной колоноскопии. 51 пациент согласился на повторную колоноскопию с использованием «интенсивного» режима, состоящего из диеты с низким содержанием клетчатки, бисакодила и 3 л разделенной дозы полиэтиленгликоля (ПЭГ). Используя этот режим, 90% имели адекватную подготовку кишечника ко второй колоноскопии. Тем не менее, подготовка кишечника при индексной колоноскопии не была разделена на части у большинства пациентов, что в настоящее время является стандартом практики из-за превосходной очистки, а отсутствие контрольной группы делает невозможным точную оценку эффективности. (1) В другом исследовании пациентам с недостаточной подготовкой кишечника после дробной дозы ПЭГ (4 л) была предложена повторная колоноскопия в тот же день после приема еще 2 л ПЭГ или колоноскопия через 1 неделю с использованием диеты с низким содержанием клетчатки, бисакодила и 4 л дробной дозы ПЭГ. .(20) Не было никакой разницы в адекватности подготовки кишечника, хотя 20% случаев все еще были неадекватными, а отсутствие рандомизации и ослепления ставят под угрозу достоверность этих результатов.

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно оптимального режима подготовки кишечника для использования у пациентов с неадекватным очищением из-за отсутствия клинических испытаний. Учитывая, что от 4% до 17% колоноскопий имеют неадекватную подготовку кишечника, существует серьезная потребность общественного здравоохранения в решении этой проблемы (5-12, 21-23) Этим пациентам необходим высокоэффективный, но переносимый режим подготовки кишечника, чтобы обеспечить адекватную очистку перед следующей процедурой. Цель этого многоцентрового рандомизированного клинического исследования будет состоять в том, чтобы сравнить эффективность двух режимов в достижении адекватной подготовки кишечника после неудачного очищения при индексной колоноскопии.

ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

3.1 Дизайн исследования, рандомизация и ослепление В этом многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании будут сравниваться две схемы подготовки кишечника для пациентов, у которых уже не было результатов подготовки кишечника при индексной колоноскопии, определяемой как неадекватная визуализация для обнаружения поражений > 5 мм и требующая укороченного интервала колоноскопии. как результат. Это клиническое определение неудачной подготовки кишечника было выбрано вместо BBPS, поскольку последний может быть недоступен при индексной колоноскопии в зависимости от эндоскописта. Однако, по возможности, BBPS при индексной колоноскопии будет записан. В общей сложности четыре центра из первоначальной исследовательской группы B-CLEAN согласились участвовать (Приложение E).

Субъекты будут рандомизированы в одну из 2 групп (подробности см. в разделе «3.2 Выбор схем подготовки кишечника»). Рандомизация будет осуществляться централизованно с использованием Research Electronic Data Capture (REDCap) в соотношении 1:1 в блоках разного размера, стратифицированных по сайтам. Кроме того, ввод данных будет производиться онлайн через REDCap.

Ослепление эндоскописта будет строго соблюдаться. Эндоскописты должны оставаться слепыми к подготовке кишечника субъекта до тех пор, пока не заполнят раздел о чистоте кишечника ИРК. Субъектов попросят не обсуждать подготовку кишечника с любым персоналом отделения эндоскопии, за исключением научного персонала, до тех пор, пока эндоскопист не завершит оценку подготовки к колоноскопии. К сожалению, ослепление пациента (т. двойной слепой метод) невозможен из-за различий в объеме между двумя режимами подготовки кишечника.

3.2 Выбор схем подготовки кишечника Схема A: 4 л PegLyte + 15 мг бисакодила Схема B: 6 л PegLyte + 15 мг бисакодила

Не существует стандартной подготовки кишечника, используемой после колоноскопии с неудачной подготовкой кишечника. Схема А была адаптирована Ibanez et al. (19), которые использовали схему, состоящую из 3 л полиэтиленгликоля (ПЭГ) и 10 мг бисакодила с приемлемой эффективностью. В нашем исследовании 4 л ПЭГ используется вместо 3 л, чтобы избежать снижения количества ПЭГ, потребляемого теми, кто изначально был подготовлен с 4 л PegLyte при индексной колоноскопии. Было использовано 15 мг бисакодила вместо 10 мг для соответствия дозировке, используемой в BiPegLyte. Этот режим несколько более интенсивен, чем стандартная подготовка кишечника, из-за дополнительных 2 л ПЭГ по сравнению с BiPegLyte и 15 мг бисакодила по сравнению с 4 л PegLyte.

Схема B была адаптирована из Kim et al. (20) как более интенсивная, но переносимая схема. В этом режиме 6 л ПЭГ комбинируют с 15 мг бисакодила.

3.3 Подготовка кишечника и колоноскопия. Субъекты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения режима А или В. Независимо от рандомизации, субъекты будут проинструктированы о соблюдении диеты с низким содержанием клетчатки в течение 2 дней, а затем о диете с чистой жидкостью в течение 24 часов до исследования. плановая колоноскопия. Время и количество ПЭГ, которое будут потреблять испытуемые, будут зависеть от рандомизации. (ПРИЛОЖЕНИЕ B) Чтобы оптимизировать приверженность пациентов, все участники получат раздаточный материал с их конкретными инструкциями по подготовке кишечника на основе их рандомизации.

Все колоноскопии будут выполняться в течение 12 недель после рандомизации, но не в течение 2 недель после индексной колоноскопии (т. период вымывания из индексной подготовки кишечника). Процедуры будут выполняться в соответствии с местными стандартными операционными процедурами. Все участвующие эндоскописты пройдут стандартное обучение и калибровку по использованию Бостонской шкалы подготовки кишечника до начала исследования на http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Запись обучения будет отправлена ​​в координирующий центр.

Для субъектов, которые не явились на колоноскопию после рандомизации (т. забыл о встрече), они могут оставаться в исследовании и снова проходить подготовку по тому же режиму, если их следующая колоноскопия не запланирована в течение следующих двух недель. Субъекты, которые отказываются от дальнейшего участия в исследовании, могут выйти из него и проконсультироваться со своим врачом.

3.4 Сбор базовых данных

1. Возраст
2. Пол
3. Масса
4. Высота
5. Основной язык
6. Высший уровень образования
7. Способность пациента понимать и следовать указаниям по подготовке кишечника в домашних условиях по мнению исследовательского персонала (Да/Нет)
8. Индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона (24)

7. Синдром раздраженного кишечника по критериям ROME III (25) 8. Функциональные запоры по критериям ROME III (25) 9. Неврологические расстройства: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, детский церебральный паралич, др. 10. Предыдущие абдоминальные/тазовые операции 11. Установлен диагноз воспалительного заболевания кишечника. 12. Использование лекарств 13. Информация об индексной колоноскопии

1. Метод связи для индексной колоноскопии
2. Используемая подготовка кишечника
3. Использование раздельной подготовки кишечника (Да/Нет)
4. Соблюдал ли пациент предписанную диету (Да/Нет)
5. Принимал ли пациент препараты для подготовки кишечника в соответствии с предписаниями (Да/Нет)
6. Готовность субъекта повторить предварительную подготовку кишечника
7. Субъект недержания мочи и время в пути с индексной подготовкой кишечника 14. Показания к индексной колоноскопии (скрининг, наблюдение, диагностика)

3.5 Статистические соображения Размер выборки рассчитывали следующим образом. Предполагая адекватность 70% среди пациентов, рандомизированных по схеме А, адекватность 87,5% среди пациентов, рандомизированных по схеме В, значимость 0,05 и мощность 0,8, требуется 85 пациентов в каждой группе (всего = 170). Уровень адекватности 70% был выбран на основании существующей литературы (19, 20) Дополнительные факторы, учитываемые при получении этой цифры, включают отсутствие дробного дозирования, используемого при индексной колоноскопии (19), недостаточное потребление ПЭГ при индексной колоноскопии (20) и проведение второй колоноскопии в течение недели после первой. .(20) Уровень адекватности 87,5% был выбран на основании относительного увеличения адекватности на 25%, которое считалось клинически значимым. Исходя из целевого размера выборки в 170 человек и консервативных 15% отсева, для исследования требуется 196 субъектов.

Описательная статистика будет представлена ​​в виде среднего значения (SD), медианы (диапазона) и соответствующих пропорций. Данные будут проанализированы как намерение лечить, а проверка гипотез будет проведена с помощью t-критерия, хи-квадрата и точного критерия Фишера, если это необходимо. Заранее запланированные вторичные анализы будут включать анализ по протоколу, стратификацию по времени проведения колоноскопии (т. утренние и послеобеденные процедуры) и стратификация по используемой начальной подготовке кишечника.