Monikeskuksen epäonnistuneen suolen valmistuksen RCT (B-CLEANR)

TARKOITUS

Tämän monikeskustutkimuksen, satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tarkoituksena on verrata kahta suoliston valmisteluohjelmaa potilaille, jotka eivät puhdistu paksusuolensa indeksikolonoskopian aikana. Vaikka monia kliinisiä tutkimuksia on jo olemassa, joissa tutkitaan optimaalista suolen valmistelua kolonoskopiaa varten yleisesti, yllättäen mikään ei koske potilaita, jotka eivät ole aiemmin onnistuneet valmistamaan suolistoa. Suolen valmistelun epäonnistuminen johtuu monimutkaisista tekijöistä, kuten taustalla olevasta paksusuolen dysmotiliteettista, samanaikaisista sairauksista ja samanaikaisesta lääkkeiden käytöstä, ja se johtuu harvoin potilaan noudattamatta jättämisestä.(1) Kun otetaan huomioon riittämättömän suolen valmistelun esiintymistiheys, sen kielteinen vaikutus kolonoskopian laatuun, lisääntynyt haittatapahtuman riski ja tarve toistaa toimenpide, on olemassa tärkeä kansanterveystarve, että tähän kysymykseen on puututtava kiireellisesti.(1) Tässä tutkimuksessa käytetään monia samoja menetelmiä ja tutkijoita kuin meneillään oleva kanadalainen monikeskustutkimus, jonka otsikko on "The Bowel CLEANsing: a National Aloite (B-CLEAN)", mutta pienemmässä mittakaavassa vastatakseen tähän kysymykseen.

TAUSTA

Riittävä suolen valmistelu on korkealaatuisen kolonoskopian edellytys, ja sitä tarvitaan paksusuolen limakalvon visualisoinnin maksimoimiseksi.(1-4) Valitettavasti riittämätön suolen valmistelu on yleistä, ja sen on raportoitu esiintyvän 4–17 prosentissa tapauksista.(5–12) Menettelyt, joissa on huono valmistelu, ovat todennäköisemmin epätäydellisiä, niillä on haittatapahtuma ja ne havaitsevat vähemmän polyyppeja.(1, 9, 13) Toistetut kolonoskopiat vuoden sisällä ovat osoittaneet, että näillä potilailla edenneiden adenoomien puuttumisprosentti on 36 %.(12) Cancer Care Ontario ja muut provinssin terveysviranomaiset tiedostavat korkealaatuisen kolonoskopian tärkeyden, ja ne seuraavat nyt suolen valmistelun riittävyyttä.

Jos suolen valmistelu on huono, kolonoskopia on toistettava, jolloin potilaat altistetaan toiselle invasiiviselle toimenpiteelle ja lisäkustannuksia terveydenhuoltojärjestelmälle. Vaikka Kanadan kolonoskopian käyttöä koskevia terveystaloudellisia tietoja on vähän, kuvaava esimerkki Yhdysvalloista on mahdollinen. Jos oletetaan, että Yhdysvalloissa tehdään vuosittain 14,2 miljoonaa seulontakolonoskopiaa (14), joista 5 %:lla on riittämätön suolen valmistelu (6, 8), yhteensä 710 000 kolonoskopiaa on toistettava 763 miljoonan dollarin kustannuksin. tapauksen hinta 1 075 dollaria.(15) Tämä on todennäköisesti todellisten kustannusten aliarviointi, joka johtuu ei-seulonnaisten kolonoskopioiden jättämisestä pois laskelmista ja alhaisen kolonoskopian kustannusarvion käytöstä, joka perustuu valtakunnalliseen vakuuttamattomien kolonoskopiaohjelmaan(15).

Suolen riittämättömälle valmistelulle on olemassa lukuisia määritelmiä, ja termin spesifisyyden puute lisää kirjallisuudessa raportoitua riittämättömän suolen valmistelun vaihtelua. Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) on käyttäjäystävällinen validoitu mitta, joka perustuu kolmeen paksusuolen segmentin pistemäärään (oikea, poikittainen, vasen, jokainen pisteytetään välillä 0 - 3) ja lasketaan yhteen kokonaispistemääräksi 0 - 9.(16) , 17)(Liite A) Riittävyys määriteltiin äskettäin virallisesti suuressa tutkimuksessa, johon osallistui 2 516 potilasta, joille tehtiin kolonoskopia 36 keskuksessa, kokonaispistemääräksi ≥6 ja/tai kaikkien segmenttien pisteiksi ≥2.(18)

Optimaalista suolen valmistetta käytettäväksi toistuvassa kolonoskopiassa potilailla, joiden alkuperäinen valmistelu epäonnistui, ei tiedetä. Usein käytetään kuitenkin stimulantin, kuten bisakodyylin, ja suuremman tilavuuden elektrolyyttiä ja nestetasapainotettua osmoottista laksatiivia, kuten PEG:tä, yhdistelmää. Äskettäisessä tapaussarjassa Ibanez et al.(19) tunnistivat 83 potilasta, joiden suolen valmistelu oli riittämätöntä indeksikolonoskopiassa. 51 potilasta suostui toistuvaan kolonoskopiaan käyttämällä "intensiivistä" hoito-ohjelmaa, joka koostui vähäkuituisesta ruokavaliosta, bisakodyylistä ja 3 litran jaetun annoksen polyetyleeniglykolista (PEG). Tätä hoito-ohjelmaa käytettäessä 90 %:lla oli riittävä suolen valmistelu toisessa kolonoskopiassa. Indeksikolonoskopiassa suolen preparointia ei kuitenkaan annettu suurimmalle osalle potilaista jaettuna annoksena, mikä on nyt käytäntö ylivoimaisen puhdistuksen vuoksi, ja kontrolliryhmän puuttuminen tekee tarkan tehon arvioinnin mahdottomaksi. (1) Toisessa tutkimuksessa potilaille, joiden suolen valmistelu oli riittämätön jaetun annoksen PEG:n (4 l) jälkeen, tarjottiin toistuvaa kolonoskopiaa samana päivänä toisen 2 litran PEG:n nauttimisen jälkeen tai kolonoskopiaa 1 viikkoa myöhemmin käyttämällä vähäkuituista ruokavaliota, bisakodyyliä ja 4 litran jaetun annoksen PEG:tä. .(20) Suolen valmistelun riittävyydessä ei ollut eroa, vaikka 20 % tapauksista oli edelleen riittämättömiä ja satunnaistamisen ja sokeutuksen puute uhkaavat näiden tulosten pätevyyttä.

Tähän mennessä ei ole olemassa yksimielisyyttä optimaalisesta suolen valmisteluohjelmasta potilaille, joiden puhdistus on riittämätön kliinisten tutkimusten puuttumisen vuoksi. Koska 4–17 prosentilla kolonoskopioista suolen valmistelu on riittämätöntä, on olemassa merkittävä kansanterveystarve, joka on ratkaistava tähän ongelmaan. (5-12, 21-23) Näille potilaille tarvitaan erittäin tehokas, mutta kuitenkin siedettävä suolen valmisteluohjelma, jotta he voivat varmistaa riittävän puhdistuksen seuraavaa toimenpidettä varten. Tämän monikeskustutkimuksen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tavoitteena on verrata kahden hoito-ohjelman tehokkuutta riittävän suolen valmistelun saavuttamiseksi sen jälkeen, kun indeksikolonoskopiassa ei ole onnistuttu puhdistamaan.

HANKKEEN KUVAUS

3.1 Tutkimuksen suunnittelu, satunnaistaminen ja sokkouttaminen Tässä monikeskustutkimuksessa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa verrataan kahta suolen valmisteluohjelmaa potilaille, joiden suolen valmistelu on jo epäonnistunut indeksikolonoskopiassa, mikä määritellään riittämättömäksi visualisoimiseksi yli 5 mm:n leesioiden havaitsemiseen ja vaatii lyhennettyä kolonoskopiaväliä. tuloksena. Tämä epäonnistuneen suolen valmistuksen kliininen määritelmä valittiin BBPS:n sijaan, koska jälkimmäinen ei ehkä ole saatavilla indeksikolonoskopiassa endoskooppilääkäristä riippuen. Kuitenkin, mikäli mahdollista, BBPS indeksikolonoskopiassa kirjataan. Alkuperäisestä B-CLEAN-tutkimusryhmästä on suostunut osallistumaan yhteensä neljä keskustaa (Liite E).

Koehenkilöt satunnaistetaan jompaankumpaan kahdesta haarasta (katso lisätietoja kohdasta '3.2 Suolen valmistusohjelmien valinta'). Satunnaistaminen suoritetaan keskitetysti käyttämällä Research Electronic Data Capturea (REDCap) 1:1-allokoinnissa erikokoisissa lohkoissa, jotka on ositettu sivuston mukaan. Lisäksi tietojen syöttäminen tapahtuu verkossa REDCapin kautta.

Endoskopistin sokeuttaminen pannaan tiukasti täytäntöön. Endoskopistien on pysyttävä sokeina potilaan suolen valmistelusta, kunnes CRF:n suolen puhtausosio on suoritettu. Koehenkilöitä pyydetään olemaan keskustelematta suolen valmistelusta kenenkään endoskopiayksikön henkilökunnan kanssa, paitsi tutkimushenkilöstön kanssa, ennen kuin endoskooppi on suorittanut kolonoskopian valmistelun arvioinnin. Valitettavasti potilaan sokeuttaminen (esim. kaksoissokkoutus) on mahdotonta kahden suolen valmistusohjelman välisten tilavuuserojen vuoksi.

3.2 Suolen valmistusohjelmien valinta Ohjelma A: 4 l PegLytea + 15 mg bisakodyyliä Ohjelma B: 6 l PegLytea + 15 mg bisakodyyliä

Ei ole käytetty standardia suolen valmistelua kolonoskopian jälkeen, kun suolen valmistelu epäonnistui. Ohjelma A mukautettiin Ibanez et al.:lta (19), jotka käyttivät hoito-ohjelmaa, joka sisälsi 3 litraa polyetyleeniglykolia (PEG) ja 10 mg bisakodyyliä kohtuullisella tehokkuudella. Tutkimuksessamme käytetään 4 litraa PEG:tä 3 litran sijasta, jotta vältytään vähentämään niiden PEG:n määrää, jotka alun perin valmistettiin 4 litralla PegLytellä indeksikolonoskopiassa. Bisakodyyliä käytettiin 15 mg 10 mg:n sijasta BiPegLytessä käytetyn annostuksen johdonmukaisuuden vuoksi. Tämä hoito-ohjelma on hieman intensiivisempi kuin tavallinen suolen valmistelu, koska 2 litraa PEG:tä on enemmän kuin BiPegLyteä ja 15 mg bisakodyyliä verrattuna 4 litraan PegLyte-valmisteeseen.

Ohjelma B mukautettiin julkaisusta Kim et al. (20) intensiivisemmäksi mutta siedettäväksi hoito-ohjelmaksi. Tässä hoito-ohjelmassa 6 litraa PEG:tä yhdistetään 15 mg:aan bisakodyyliä.

3.3 Suolen valmistelu ja kolonoskopia Koehenkilöt satunnaistetaan 1:1-jakaumalla joko hoito-ohjelmaan A tai B. Satunnaistamisesta huolimatta koehenkilöitä ohjeistetaan noudattamaan vähäkuituista ruokavaliota 2 päivän ajan ja sen jälkeen kirkasta nestettä sisältävää ruokavaliota 24 tuntia ennen hoitoa. määräaikainen kolonoskopia. Koehenkilöiden kuluttaman PEG:n aika ja määrä riippuvat satunnaistamisesta. (LIITE B) Potilaan hoitoon sitoutumisen optimoimiseksi kaikki osallistujat saavat monisteen, jossa on heidän satunnaistukseensa perustuvat erityiset suolen valmistusohjeet.

Kaikki kolonoskopiat tehdään 12 viikon sisällä satunnaistamisesta, mutta ei 2 viikon sisällä indeksikolonoskopiasta (ts. huuhtoutumisaika indeksisuolen valmistelusta). Toimenpiteet suoritetaan paikallisten vakiotoimintamenettelyjen mukaisesti. Kaikki osallistuvat endoskopistit suorittavat standardoidun koulutuksen ja kalibroinnin Boston Bowel Preparation Scalen käytöstä ennen tutkimuksen aloittamista osoitteessa http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Harjoituspöytäkirja lähetetään koordinointikeskukseen.

Koehenkilöille, jotka eivät ole saapuneet kolonoskopiaan satunnaistamisen jälkeen (esim. unohtunut tapaamisen), he voivat jäädä tutkimukseen ja valmistautua samaan hoito-ohjelmaan uudelleen niin kauan kuin heidän seuraavaa kolonoskopiaa ei ole määrätty seuraavien kahden viikon aikana. Koehenkilöt, jotka kieltäytyvät meneillään olevasta tutkimuksesta, he voivat vetäytyä ja ottaa yhteyttä lääkäriin.

3.4 Perustietojen kerääminen

1. Ikä
2. Sukupuoli
3. Paino
4. Korkeus
5. Ensisijainen kieli
6. Korkein Koulutuksen Taso
7. Potilaan kyky ymmärtää ja noudattaa suolen valmistelua koskevia ohjeita kotona tutkimushenkilöstön arvioiden mukaan (K/E)
8. Charlsonin rinnakkaissairauksien indeksin pisteet (24)

7. Ärtyvän suolen oireyhtymä ROME III -kriteerien mukaan (25) 8. Funktionaalinen ummetus ROME III -kriteerien mukaan (25) 9. Neurologiset häiriöt: Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi, aivohalvaus, muut 10. Aiempi vatsan/lantion alueen leikkaus 11. Vakiintunut diagnoosi tulehduksellisesta suolistosairaudesta. 12. Lääkkeiden käyttö 13. Tietoja indeksikolonoskopiasta

1. Viestintämenetelmä indeksikolonoskopiaa varten
2. Käytetty suolenvalmistetta
3. Jaetun annoksen suolen valmisteen käyttö (K/E)
4. Noudattiko potilas ohjeiden mukaista ruokavaliota (K/E)
5. Ottiko potilas suolen valmistelevaa lääkettä määräysten mukaisesti (K/E)
6. Tutkittavan halukkuus toistaa indeksisuolen valmistelu
7. Tutkittavan inkontinenssi ja matka-aika indeksisuolen valmistelulla 14. Indikaatio indeksikolonoskopiaan (seulonta, seuranta, diagnostiikka)

3.5 Tilastolliset näkökohdat Otoskoko laskettiin seuraavasti. Jos oletetaan 70 %:n riittävyyttä hoito-ohjelmaan A satunnaistettujen joukossa, 87,5 %:n riittävyys hoito-ohjelmaan B satunnaistettujen joukossa, merkitsevyys on 0,05 ja teho 0,8, kuhunkin ryhmään tarvitaan 85 potilasta (yhteensä = 170). Riittävyysasteeksi valittiin 70 % olemassa olevan kirjallisuuden perusteella.(19, 20) Muita tekijöitä, joita on huomioitu tämän luvun saavuttamiseksi, ovat indeksikolonoskopiassa käytetyn jaetun annostuksen puute (19), riittämätön PEG:n saanti indeksikolonoskopiassa (20) ja toisen kolonoskopian suoritus viikon sisällä ensimmäisestä. .(20) Riittävyysaste 87,5 % valittiin perustuen 25 %:n suhteelliseen lisäykseen riittävässä määrin kliinisesti merkitseväksi. 170:n tavoiteotoskoon ja konservatiivisen 15 %:n keskeyttämisen perusteella tutkimukseen tarvitaan 196 henkilöä.

Kuvaavat tilastot raportoidaan tarvittaessa keskiarvona (SD), mediaanina (alue) ja osuuksina. Tiedot analysoidaan hoitotarkoituksena ja hypoteesitestauksena t-testillä, chi-neliöllä ja Fisherin tarkalla testillä tarvittaessa. Ennalta suunniteltuihin toissijaisiin analyyseihin kuuluu protokollakohtainen analyysi, kerrostuminen kolonoskopian ajoituksen mukaan (esim. aamulla vs. iltapäivällä) ja kerrostuminen käytetyn suolen alustavan valmistelun perusteella.