다기관 실패 대장 준비 RCT (B-CLEANR)

목적

이 다기관 무작위 임상 시험의 목적은 지표 대장내시경 검사 중에 결장을 청소하지 못한 환자를 위한 두 가지 장 준비 요법을 비교하는 것입니다. 일반적으로 대장내시경 검사를 위한 최적의 장 준비를 조사하는 많은 임상 시험이 이미 존재하지만 놀랍게도 과거에 장 준비에 실패한 환자를 대상으로 하는 것은 없습니다. 배변 준비 실패는 근본적인 결장 운동 장애, 동반 질환 및 동시 약물 사용을 포함한 복잡한 요인의 결과이며 환자의 비순응으로 인한 경우는 드뭅니다.(1) 부적절한 장 준비의 빈도, 대장 내시경 품질에 대한 부정적인 영향, 부작용 위험 증가, 절차 반복의 필요성을 고려할 때 이 문제를 시급히 해결해야 하는 중요한 공중 보건 요구가 존재합니다.(1) 이 연구는 "The Bowel CLEansing: a National Initiative (B-CLEAN)"이라는 제목의 진행 중인 캐나다 다기관 연구와 동일한 방법론과 조사관을 많이 사용하지만 이 질문에 답하기 위해 규모는 더 작습니다.

배경

적절한 장정결은 고품질의 대장내시경 검사를 위한 전제 조건이며 대장 점막의 시각화를 최대화하는 데 필요합니다.(1-4) 불행하게도, 부적절한 장 준비는 일반적이며 사례의 4%에서 17%에서 발생하는 것으로 보고되었습니다.(5-12) 준비가 제대로 되지 않은 절차는 불완전할 가능성이 더 높고 부작용이 있으며 용종을 발견할 가능성이 적습니다.(1, 9, 13) 이들 환자에서 1년 이내에 반복 대장내시경을 시행한 결과 진행성 선종에 대한 36%의 누락률을 보였다.(12) 양질의 대장 내시경 검사의 중요성을 인식한 온타리오 암 치료 및 기타 지방 보건 당국은 현재 장 정결을 위한 적정 비율을 추적하고 있습니다.

장 준비가 불량한 경우 대장 내시경 검사를 반복해야 하므로 환자는 다른 침습적 절차에 노출되고 의료 시스템에 추가 비용이 추가됩니다. 캐나다의 대장내시경 이용에 관한 건강 경제 데이터는 드물지만 미국의 예시는 가능합니다. 미국에서 매년 1,420만 건의 선별 대장 내시경 검사가 수행되고(14) 그 중 5%가 장 준비가 부적절하다고 가정하면(6, 8), 총 710,000건의 대장 내시경 검사를 1회 기준으로 $763백만 달러의 비용으로 반복해야 합니다. 케이스 비용 $1,075.(15) 이것은 비선별 대장내시경 검사를 계산에서 제외하고 Nationwide Colonoscopy Program for the Uninsured를 기반으로 낮은 대장내시경 비용 추정치를 사용하기 때문에 실제 비용을 과소평가했을 가능성이 있습니다.(15)

부적절한 장 준비에 대한 수많은 정의가 있으며 이 용어의 특이성 부족은 문헌에 보고된 부적절한 장 준비의 다양한 발생률에 기여합니다. 보스턴 장 준비 척도(BBPS)는 3개의 결장 세그먼트 점수(오른쪽, 가로, 왼쪽, 각각 0 - 3 사이의 점수)를 기반으로 하고 0 - 9 사이의 총 점수로 합산되는 사용자 친화적인 검증된 측정입니다.(16 , 17)(부록 A) 적합성은 최근 36개 기관에서 대장내시경 검사를 받는 2,516명의 환자를 포함하는 대규모 연구에서 총점 ≥6 및/또는 모든 분절 점수 ≥2로 공식적으로 정의되었습니다.(18)

초기 준비에 실패한 환자의 반복 대장내시경 검사에 사용할 최적의 장 준비는 알려져 있지 않습니다. 그러나 비사코딜과 같은 흥분제와 더 많은 양의 전해질과 PEG와 같은 유체 균형 삼투 완하제의 조합이 종종 사용됩니다. 최근 사례 시리즈에서 Ibanez 등(19)은 지표 대장내시경 검사에서 장 준비가 부적절한 83명의 환자를 확인했습니다. 51명의 환자는 저섬유질 식이, 비사코딜 및 3L 분할 용량 폴리에틸렌 글리콜(PEG)로 구성된 '집중적인' 요법을 사용하여 대장내시경 검사를 반복하는 데 동의했습니다. 이 요법을 사용하여 90%가 두 번째 대장내시경 검사에서 적절한 장 준비를 했습니다. 그러나 지표대장내시경의 장정결은 대부분의 환자에서 분할투여로 시행되지 않았으며, 이는 우수한 세정력으로 현재 시행의 표준이 되었으며, 대조군이 없어 정확한 효능 평가가 불가능하다. (1) 또 다른 연구에서, PEG(4L) 분할 투여 후 장 정결이 불충분한 환자는 또 다른 2L의 PEG를 섭취한 후 같은 날 반복 대장내시경 검사를 받거나 1주일 후에 저섬유질 식이, 비사코딜 및 4L 분할 용량 PEG를 사용하여 대장내시경 검사를 받았습니다. .(20) 20%의 사례가 여전히 부적절하고 무작위화 및 눈가림 부족이 이러한 결과의 타당성을 위협하지만 장 준비의 적절성에는 차이가 없었습니다.

현재까지 임상 시험의 부재로 인해 세척이 불충분한 환자에게 사용할 최적의 장 정결 요법에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다. 대장내시경 검사의 4~17%가 장 준비가 불충분하다는 점을 감안할 때 이 문제를 해결하기 위한 상당한 공중 보건 필요성이 있습니다.(5-12, 21-23) 이러한 환자들은 다음 시술을 위해 적절한 세척을 보장하기 위해 매우 효과적이면서도 견딜 수 있는 장정결 요법이 필요합니다. 이 다기관 무작위 임상 시험의 목적은 인덱스 대장내시경 검사에서 세척에 실패한 후 적절한 장 준비를 달성하는 두 가지 요법의 효능을 비교하는 것입니다.

프로젝트 설명

3.1 연구 설계, 무작위배정 및 눈가림 이 다기관 무작위배정 임상시험은 인덱스 대장내시경 검사에서 이미 장 준비에 실패한 환자를 위한 두 가지 장 준비 요법을 비교합니다. 이 요법은 > 5mm의 병변을 감지하기에 부적절한 시각화로 정의되고 대장내시경 간격 단축이 필요한 것으로 정의됩니다. 결과적으로. 장 준비 실패에 대한 이 임상적 정의는 BBPS 대신 선택되었습니다. 그러나 가능한 경우 인덱스 대장내시경 검사의 BBPS가 기록됩니다. 원래 B-CLEAN 스터디 그룹의 총 4개 센터가 참여하기로 동의했습니다(부록 E).

피험자는 2개의 팔 중 하나로 무작위 배정됩니다(자세한 내용은 '3.2 장 준비 요법 선택' 참조). 무작위화는 사이트별로 계층화된 다양한 크기의 블록에서 1:1 할당으로 Research Electronic Data Capture(REDCap)를 사용하여 중앙에서 수행됩니다. 또한 데이터 입력은 REDCap을 통해 온라인으로 수행됩니다.

내시경 의사의 눈가림은 엄격하게 시행됩니다. 내시경 의사는 CRF의 장 청결 섹션을 완료할 때까지 피험자의 장 준비에 눈을 감고 있어야 합니다. 피험자는 내시경 전문의가 대장내시경 검사 준비 평가를 완료할 때까지 연구원을 제외한 모든 내시경실 직원과 장 준비에 대해 논의하지 않도록 요청받을 것입니다. 불행하게도, 환자의 실명(즉. 이중 눈가림)은 두 장 준비 요법 간의 용적 차이로 인해 불가능합니다.

3.2 장 준비 요법의 선택 요법 A: 4L PegLyte + 15mg 비사코딜 요법 B: 6L PegLyte + 15mg 비사코딜

장 준비에 실패한 대장내시경 검사 후 활용되는 표준 장 준비는 없습니다. 요법 A는 3L 폴리에틸렌 글리콜(PEG)과 10mg 비사코딜로 구성된 요법을 합리적인 효과로 사용한 Ibanez 등(19)에 의해 채택되었습니다. 본 연구에서는 인덱스 대장내시경 검사에서 원래 4L PegLyte를 준비한 사람들이 소비하는 PEG의 양을 줄이기 위해 3L 대신 4L PEG를 사용했습니다. BiPegLyte에 사용된 용량과의 일관성을 위해 10mg 대신 15mg 비사코딜을 사용했습니다. 이 요법은 BiPegLyte에 비해 추가 2L PEG 및 4L PegLyte에 비해 15mg bisacodyl로 인해 표준 장 준비보다 약간 더 집중적입니다.

요법 B는 Kim et al.(20)에서 보다 집중적이지만 견딜 수 있는 요법으로 채택되었습니다. 이 요법에서는 6L의 PEG가 15mg의 비사코딜과 결합됩니다.

3.3 장 준비 및 대장 내시경 피험자는 요법 A 또는 B에 1:1로 무작위 배정됩니다. 무작위 배정과 관계없이 피험자는 2일 동안 저섬유질 식이를 따르고 24시간 동안 맑은 유동식을 따르도록 지시받습니다. 예정된 대장 내시경 검사. 피험자가 소비할 PEG의 시간과 양은 무작위화에 따라 달라집니다.(부록 B) 환자 순응도를 최적화하기 위해 모든 참가자는 무작위 배정에 따라 구체적인 배변 준비 지침이 포함된 유인물을 받게 됩니다.

모든 대장내시경 검사는 무작위 배정 후 12주 이내에 수행되지만 지표 대장내시경 검사(즉, 지수 창자 준비에서 세척 기간). 절차는 현지 표준 운영 절차에 따라 수행됩니다. 참여하는 모든 내시경 검사자는 http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm에서 연구가 시작되기 전에 Boston Bowel Preparation Scale을 사용하여 표준화된 교육 및 보정을 완료합니다. 교육 기록이 조정 센터로 전송됩니다.

무작위화 후 대장내시경 검사를 위해 출석하지 않은 피험자의 경우(즉, 약속을 잊은 경우), 다음 대장내시경 검사가 다음 2주 이내에 예정되지 않는 한 연구에 남아있을 수 있으며 동일한 요법으로 다시 준비될 수 있습니다. 지속적인 연구 참여를 거부하는 피험자의 경우, 참여를 철회하고 담당 의사와 후속 조치를 취할 수 있습니다.

3.4 기본 데이터 수집

1. 나이
2. 성별
3. 무게
4. 키
5. 기본 언어
6. 최고 수준의 교육
7. 연구자가 판단한 가정에서 환자의 배변 준비 지시를 이해하고 따를 수 있는 능력(Y/N)
8. Charlson 동반이환 지수 점수(24)

7. ROME III 기준에 따른 과민성 대장 증후군(25) 8. ROME III 기준에 따른 기능적 변비(25) 9. 신경계 질환: 파킨슨병, 다발성 경화증, 뇌성마비, 기타 10. 이전 복부/골반 수술 11. 염증성 장 질환의 확립된 진단. 12. 약물 사용 13. 지표 대장내시경에 관한 정보

1. 지표 대장내시경을 위한 의사소통 방법
2. 배변 준비 사용
3. 분할 용량 장 준비 사용(Y/N)
4. 환자가 처방대로 식이요법을 따랐습니까? (Y/N)
5. 환자가 처방된 대로 장정결 약을 복용했습니까? (Y/N)
6. 지표 장 준비를 반복하려는 피험자 의지
7. 피험자 요실금 및 배변 준비 시 이동 시간 14. 지표 대장내시경(선별, 감시, 진단)에 대한 적응증

3.5 통계적 고려 사항 샘플 크기는 다음과 같이 계산되었습니다. 요법 A에 무작위 배정된 환자 중 70% 적절성, 요법 B에 무작위 배정된 환자 중 87.5% 적정성, 0.05의 유의성 및 0.8의 검정력을 가정하면 각 그룹에 85명의 환자가 필요합니다(총 = 170). 70%의 적합률은 기존 문헌을 기반으로 선택되었습니다.(19, 20) 이 수치에 도달하기 위해 추가로 고려된 요인으로는 인덱스 대장내시경에서 사용된 분할 투여의 부족(19), 인덱스 대장내시경에서 PEG의 부적절한 섭취(20), 첫 번째 대장내시경 검사 후 일주일 이내에 두 번째 대장내시경 검사의 수행이 포함됩니다. .(20) 87.5%의 적절성 비율은 임상적으로 유의한 것으로 간주되는 적절성의 25% 상대적 증가를 기준으로 선택되었습니다. 목표 표본 크기 170명과 보수적인 15% 탈락을 기준으로 196명의 피험자가 연구에 필요합니다.

기술 통계는 평균(SD), 중앙값(범위) 및 적절한 비율로 보고됩니다. 데이터는 t-검정, 카이-제곱 및 피셔의 정확 검정으로 적절하게 수행된 치료 의도 및 가설 검정으로 분석됩니다. 미리 계획된 2차 분석에는 프로토콜별 분석, 대장내시경 시기에 따른 계층화(예: 오전 대 오후 절차) 및 초기 장 준비에 따른 계층화를 사용했습니다.