ECA multicéntrico de preparación intestinal fallida (B-CLEANR)

OBJETIVO

El objetivo de este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico es comparar dos regímenes de preparación intestinal para pacientes que no logran limpiar el colon durante la colonoscopia inicial. Aunque ya existen muchos ensayos clínicos que examinan la preparación intestinal óptima para la colonoscopia en general, sorprendentemente ninguno se dirige a pacientes que fracasaron en la preparación intestinal en el pasado. La imposibilidad de lograr la preparación intestinal es el resultado de factores complejos, que incluyen la dismotilidad colónica subyacente, las comorbilidades y el uso concomitante de medicamentos, y rara vez es el resultado del incumplimiento del paciente.(1) Dada la frecuencia de la preparación intestinal inadecuada, su impacto negativo en la calidad de la colonoscopia, el mayor riesgo de un evento adverso y la necesidad de repetir el procedimiento, existe una importante necesidad de salud pública para abordar esta cuestión con urgencia.(1) Este estudio utilizará muchas de las mismas metodologías e investigadores que un estudio multicéntrico canadiense en curso titulado "The Bowel CLEAnsing: a National Initiative (B-CLEAN)", pero en una escala más pequeña para responder a esta pregunta.

FONDO

La preparación intestinal adecuada es un requisito previo para una colonoscopia de alta calidad y es necesaria para maximizar la visualización de la mucosa del colon.(1-4) Desafortunadamente, la preparación intestinal inadecuada es común y se informa que ocurre en 4% a 17% de los casos.(5-12) Es más probable que los procedimientos con una preparación deficiente sean incompletos, tengan un evento adverso y es menos probable que detecten pólipos.(1, 9, 13) Las colonoscopias repetidas dentro de un año han mostrado una tasa de error del 36 % para adenomas avanzados en estos pacientes.(12) Reconociendo la importancia de una colonoscopia de alta calidad, Cancer Care Ontario y otras autoridades sanitarias provinciales ahora realizan un seguimiento de las tasas de idoneidad para la preparación intestinal.

En casos de mala preparación intestinal, se debe repetir la colonoscopia, exponiendo a los pacientes a otro procedimiento invasivo y agregando costos adicionales al sistema de salud. Aunque los datos económicos de la salud con respecto a la utilización de la colonoscopia en Canadá son escasos, es posible un ejemplo ilustrativo de los Estados Unidos. Suponiendo que se realizan anualmente 14,2 millones de colonoscopias de detección en los Estados Unidos (14), de las cuales el 5 % tiene una preparación intestinal inadecuada (6, 8), se debe repetir un total de 710 000 colonoscopias a un costo de $763 millones de dólares, con base en una tasa por año. costo del caso de $1,075.(15) Es probable que esto sea una subestimación del costo real debido a la exclusión de las colonoscopias que no son de detección en el cálculo y al uso de una estimación de costo de colonoscopia baja basada en el Programa Nacional de Colonoscopia para Personas sin Seguro.(15)

Existen numerosas definiciones de preparación intestinal inadecuada y la falta de especificidad del término contribuye a la incidencia variada de preparación intestinal inadecuada informada en la literatura. La Escala de preparación intestinal de Boston (BBPS, por sus siglas en inglés) es una medida validada fácil de usar que se basa en las puntuaciones de tres segmentos del colon (derecho, transversal, izquierdo, cada una con una puntuación entre 0 y 3) y se suma para obtener una puntuación total entre 0 y 9.(16 , 17)(Apéndice A) La adecuación se definió formalmente recientemente en un gran estudio en el que participaron 2516 pacientes que se sometieron a colonoscopias en 36 centros como una puntuación total ≥6 y/o puntuaciones de todos los segmentos ≥2.(18)

Se desconoce la preparación intestinal óptima para repetir la colonoscopia en pacientes en los que fracasó la preparación inicial. Sin embargo, a menudo se usa una combinación de un estimulante, como el bisacodilo, y un volumen mayor de un laxante osmótico equilibrado con electrolitos y fluidos, como el PEG. En una serie de casos reciente, Ibáñez et al.(19) identificaron 83 pacientes con preparación intestinal inadecuada en su colonoscopia índice. 51 pacientes aceptaron repetir la colonoscopia utilizando un régimen "intensivo" que constaba de una dieta baja en fibra, bisacodilo y polietilenglicol (PEG) en dosis fraccionada de 3 litros. Usando este régimen, el 90% tuvo una preparación intestinal adecuada en la segunda colonoscopia. Sin embargo, la preparación intestinal en la colonoscopia índice no se administró en dosis divididas en la mayoría de los pacientes, lo que ahora es el estándar de práctica debido a una limpieza superior, y la falta de un grupo de control hace imposible una evaluación precisa de la eficacia. (1) En otro estudio, a los pacientes con una preparación intestinal inadecuada después de una dosis dividida de PEG (4 L) se les ofreció repetir la colonoscopia el mismo día después de la ingestión de otros 2 L de PEG o una colonoscopia 1 semana después con una dieta baja en fibra, bisacodilo y 4 L de PEG en dosis dividida. .(20) No hubo diferencia en la adecuación de la preparación intestinal, aunque el 20% de los casos seguían siendo inadecuados y la falta de aleatorización y cegamiento amenazan la validez de estos resultados.

Hasta la fecha, no existe consenso sobre el régimen de preparación intestinal óptimo para usar en pacientes con limpieza inadecuada debido a la ausencia de ensayos clínicos. Dado que entre el 4 % y el 17 % de las colonoscopias tienen una preparación intestinal inadecuada, existe una importante necesidad de salud pública de abordar este problema.(5-12, 21-23) Se necesita un régimen de preparación intestinal altamente eficaz pero tolerable para estos pacientes a fin de garantizar una limpieza adecuada para su próximo procedimiento. El objetivo de este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico será comparar la eficacia de dos regímenes para lograr una preparación intestinal adecuada tras el fracaso de la limpieza en la colonoscopia índice.

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

3.1 Diseño del estudio, aleatorización y cegamiento Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico comparará dos regímenes de preparación intestinal para pacientes que ya han fracasado en la preparación intestinal en su colonoscopia índice, definida como visualización inadecuada para detectar lesiones > 5 mm y que requieren un intervalo de colonoscopia más corto como resultado. Se eligió esta definición clínica de preparación intestinal fallida en lugar del BBPS ya que este último puede no estar disponible en la colonoscopia índice dependiendo del endoscopista. Sin embargo, cuando sea posible, se registrará el BBPS en la colonoscopia índice. Un total de cuatro centros del grupo de estudio B-CLEAN original han aceptado participar (Apéndice E).

Los sujetos serán aleatorizados a uno de los 2 brazos (ver '3.2 Selección de regímenes de preparación intestinal' para más detalles). La aleatorización se realizará de forma centralizada utilizando Research Electronic Data Capture (REDCap) en una asignación 1:1 en bloques de diferentes tamaños estratificados por sitio. Además, el ingreso de datos se realizará en línea a través de REDCap.

Se hará cumplir estrictamente el cegamiento del endoscopista. Se requiere que los endoscopistas permanezcan ciegos a la preparación intestinal del sujeto hasta después de completar la sección de limpieza intestinal del CRF. Se pedirá a los sujetos que no hablen sobre la preparación intestinal con ningún miembro del personal de la unidad de endoscopia, excepto con el personal de investigación, hasta que el endoscopista haya completado la calificación de la preparación de la colonoscopia. Desafortunadamente, el cegamiento del paciente (es decir. doble ciego) es imposible debido a las diferencias de volumen entre los dos regímenes de preparación intestinal.

3.2 Selección de los regímenes de preparación intestinal Régimen A: 4 l de PegLyte + 15 mg de bisacodilo Régimen B: 6 l de PegLyte + 15 mg de bisacodilo

No se utiliza una preparación intestinal estándar después de una colonoscopia con preparación intestinal fallida. El régimen A fue adaptado de Ibáñez et al.(19) quienes utilizaron un régimen que constaba de 3L de polietilenglicol (PEG) y 10 mg de bisacodilo con una efectividad razonable. En nuestro estudio, se usa 4L PEG en lugar de 3L para evitar reducir la cantidad de PEG consumida por aquellos que originalmente recibieron 4L PegLyte en su colonoscopia índice. Se utilizaron 15 mg de bisacodilo en lugar de 10 mg para mantener la coherencia con la dosificación utilizada en BiPegLyte. Este régimen es ligeramente más intensivo que la preparación intestinal estándar debido a 2 L de PEG adicionales en comparación con BiPegLyte y 15 mg de bisacodilo en comparación con 4 L de PegLyte.

El régimen B fue adaptado de Kim et al.(20) como un régimen más intensivo pero tolerable. En este régimen, se combinan 6 L de PEG con 15 mg de bisacodilo.

3.3 Preparación intestinal y colonoscopia Los sujetos se aleatorizarán en una asignación 1:1 al régimen A o B. Independientemente de la aleatorización, se indicará a los sujetos que sigan una dieta baja en fibra durante 2 días seguida de una dieta de líquidos claros durante 24 horas antes de la colonoscopia programada. El tiempo y la cantidad de PEG que consumirán los sujetos dependerá de la aleatorización. (APÉNDICE B) Para optimizar la adherencia del paciente, todos los participantes recibirán un folleto con sus instrucciones específicas de preparación intestinal según su aleatorización.

Todas las colonoscopias se realizarán dentro de las 12 semanas posteriores a la aleatorización, pero no dentro de las 2 semanas posteriores a la colonoscopia índice (es decir, período de lavado de la preparación del intestino índice). Los procedimientos se realizarán de acuerdo con los procedimientos operativos estándar locales. Todos los endoscopistas participantes completarán una capacitación y calibración estandarizadas en el uso de la Escala de preparación intestinal de Boston antes del inicio del estudio en http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Se enviará un registro de la formación al centro coordinador.

Para los sujetos que no se presenten para su colonoscopia después de la aleatorización (es decir. olvidó la cita), pueden permanecer en el estudio y ser preparados nuevamente con el mismo régimen, siempre y cuando su próxima colonoscopía no esté programada dentro de las próximas dos semanas. Para los sujetos que rechacen la participación en el estudio en curso, pueden retirarse y hacer un seguimiento con su médico.

3.4 Recopilación de datos de referencia

1. Edad
2. Género
3. Peso
4. Altura
5. Lenguaje primario
6. El mas alto nivel de educación
7. Capacidad del paciente para comprender y seguir las directivas de preparación intestinal en el hogar según lo considere el personal de investigación (S/N)
8. Puntuación del índice de comorbilidad de Charlson (24)

7. Síndrome del intestino irritable según criterios ROME III (25) 8. Estreñimiento funcional según criterios ROME III (25) 9. Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, parálisis cerebral, otras 10. Cirugía abdominal/pélvica previa 11. Diagnóstico establecido de enfermedad inflamatoria intestinal. 12. Uso de medicamentos 13. Información sobre la colonoscopia índice

1. Método de comunicación para la colonoscopia índice
2. Preparación intestinal utilizada
3. Uso de preparación intestinal de dosis fraccionada (S/N)
4. ¿El paciente siguió la dieta según lo prescrito? (S/N)
5. ¿Tomó el paciente la medicación para la preparación intestinal según lo prescrito? (S/N)
6. Disposición del sujeto a repetir la preparación del intestino índice
7. Incontinencia del sujeto y tiempo de viaje con preparación intestinal índice 14. Indicación de colonoscopia índice (cribado, vigilancia, diagnóstico)

3.5 Consideraciones estadísticas El tamaño de la muestra se calculó de la siguiente manera. Suponiendo una adecuación del 70 % entre los asignados al azar al régimen A, una adecuación del 87,5 % entre los asignados al azar al régimen B, una significancia de 0,05 y un poder estadístico de 0,8, se requieren 85 pacientes en cada grupo (total = 170). Se seleccionó una tasa de adecuación del 70% con base en la literatura existente.(19, 20) Los factores adicionales considerados para llegar a esta cifra incluyen la falta de dosificación dividida utilizada en la colonoscopia índice (19), la ingesta inadecuada de PEG en la colonoscopia índice (20) y la realización de la segunda colonoscopia dentro de la semana posterior a la primera. .(20) Se seleccionó una tasa de adecuación del 87,5 % sobre la base de un aumento relativo del 25 % en la adecuación para que se considerara clínicamente significativo. Basado en un tamaño de muestra objetivo de 170 y un abandono conservador del 15 %, se requieren 196 sujetos para el estudio.

Las estadísticas descriptivas se informarán como media (DE), mediana (rango) y proporciones, según corresponda. Los datos se analizarán por intención de tratar y las pruebas de hipótesis se realizarán con la prueba t, chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los análisis secundarios planificados previamente incluirán análisis por protocolo, estratificación por momento de la colonoscopia (es decir, procedimientos matutinos versus vespertinos) y estratificación según la preparación intestinal inicial utilizada.