Multicentrická RCT preparace neúspěšného střeva (B-CLEANR)

ÚČEL

Účelem této multicentrické randomizované klinické studie je porovnat dva režimy přípravy střev u pacientů, kterým se při indexové kolonoskopii nepodaří vyčistit tlusté střevo. Ačkoli již existuje mnoho klinických studií, které obecně zkoumají optimální přípravu střeva pro kolonoskopii, překvapivě žádná se nezabývá pacienty, u kterých příprava střeva v minulosti selhala. Selhání při přípravě střeva je důsledkem komplexních faktorů, včetně základní dysmotility tlustého střeva, komorbidit a souběžného užívání léků, a jen zřídka je důsledkem neposlušnosti pacienta.(1) Vzhledem k četnosti nedostatečné přípravy střeva, jejímu negativnímu dopadu na kvalitu kolonoskopie, zvýšenému riziku nežádoucí příhody a nutnosti opakovat proceduru existuje důležitá potřeba v oblasti veřejného zdraví tuto otázku naléhavě řešit.(1) Tato studie bude používat mnoho stejných metodologií a vyšetřovatelů jako probíhající kanadská multicentrická studie s názvem „ČIŠTĚNÍ střev: Národní iniciativa (B-CLEAN)“, ale v menším měřítku k zodpovězení této otázky.

POZADÍ

Adekvátní příprava střeva je předpokladem pro vysoce kvalitní kolonoskopii a je nutná pro maximální zobrazení sliznice tlustého střeva.(1-4) Bohužel nedostatečná příprava střev je běžná a uvádí se, že se vyskytuje ve 4 % až 17 % případů.(5-12) Zákroky se špatnou přípravou jsou s větší pravděpodobností neúplné, mají nežádoucí účinky a je méně pravděpodobné, že odhalí polypy.(1, 9, 13) Opakované kolonoskopie během jednoho roku prokázaly u těchto pacientů 36% vynechání pokročilých adenomů.(12) Cancer Care Ontario a další provinční zdravotnické úřady si uvědomují důležitost vysoce kvalitní kolonoskopie a nyní sledují míru přiměřenosti pro přípravu střev.

V případech špatné přípravy střeva se musí kolonoskopie opakovat, čímž se pacienti vystaví dalšímu invazivnímu výkonu a zdravotnímu systému se zvýší náklady. Ačkoli jsou zdravotně-ekonomická data týkající se využití kolonoskopie v Kanadě skoupá, je možný ilustrativní příklad ze Spojených států. Za předpokladu, že se ve Spojených státech ročně provádí 14,2 milionů screeningových kolonoskopií (14), z nichž 5 % má nedostatečnou přípravu střev (6, 8), musí být opakováno celkem 710 000 kolonoskopií za cenu 763 milionů dolarů, na základě per cena pouzdra 1 075 $.(15) Jedná se pravděpodobně o podhodnocení skutečných nákladů v důsledku vyloučení nescreeningových kolonoskopií ve výpočtu a použití nízkého odhadu nákladů na kolonoskopii založeného na celostátním kolonoskopickém programu pro nepojištěné.(15)

Existuje mnoho definic nedostatečné přípravy střeva a nedostatek specifičnosti tohoto termínu přispívá k různému výskytu nedostatečné přípravy střev uváděným v literatuře. Bostonská škála přípravy střeva (BBPS) je uživatelsky přívětivé ověřené měřítko, které je založeno na třech skóre segmentů tlustého střeva (pravý, příčný, levý, každý skóroval mezi 0 - 3) a je sečten pro celkové skóre mezi 0 - 9.(16 , 17)(Příloha A) Adekvátnost byla nedávno formálně definována ve velké studii zahrnující 2 516 pacientů podstupujících kolonoskopii ve 36 centrech jako celkové skóre ≥6 a/nebo skóre všech segmentů ≥2.(18)

Optimální příprava střeva pro použití pro opakovanou kolonoskopii u pacientů, u kterých selhala úvodní příprava, není známa. Často se však používá kombinace stimulantu, jako je bisacodyl, a většího objemu osmotického laxativa vyváženého elektrolytem a tekutinami, jako je PEG. V nedávné kazuistice identifikovali Ibanez et al.(19) při indexové kolonoskopii 83 pacientů s neadekvátní přípravou střeva. 51 pacientů souhlasilo s opakovanou kolonoskopií s použitím „intenzivního“ režimu sestávajícího z diety s nízkým obsahem vlákniny, bisacodylu a 3L rozdělené dávky polyethylenglykolu (PEG). Při použití tohoto režimu mělo 90 % adekvátní přípravu střeva při druhé kolonoskopii. Preparace střeva při indexové kolonoskopii však nebyla u většiny pacientů podávána způsobem rozdělených dávek, což je nyní standardem praxe kvůli vynikající očistě, a nedostatek kontrolní skupiny znemožňuje přesné posouzení účinnosti. (1) V jiné studii byla pacientům s nedostatečnou přípravou střev po rozdělené dávce PEG (4 l) nabídnuta opakovaná kolonoskopie ve stejný den po požití dalších 2 l PEG nebo kolonoskopie o 1 týden později s použitím diety s nízkým obsahem vlákniny, bisacodylu a 4 l rozdělené dávky PEG .(20) Nebyl žádný rozdíl v adekvátnosti přípravy střev, ačkoli 20 % případů bylo stále nedostatečných a chybějící randomizace a zaslepení ohrožují platnost těchto výsledků.

Doposud neexistuje konsenzus ohledně optimálního režimu přípravy střev pro použití u pacientů s nedostatečnou očistou kvůli absenci klinických studií. Vzhledem k tomu, že 4 až 17 % kolonoskopií má nedostatečnou přípravu střeva, existuje značná potřeba veřejného zdraví tento problém řešit.(5-12, 21-23) Pro tyto pacienty je zapotřebí vysoce účinný, ale tolerovatelný režim přípravy střeva, aby se zajistila adekvátní očista pro jejich další proceduru. Cílem této multicentrické randomizované klinické studie bude porovnat účinnost dvou režimů při dosažení adekvátní přípravy střeva po selhání očisty při indexové kolonoskopii.

POPIS PROJEKTU

3.1 Uspořádání studie, randomizace a zaslepení Tato multicentrická randomizovaná klinická studie porovná dva režimy přípravy střev u pacientů, u kterých již selhala příprava střev při indexové kolonoskopii, definovaná jako nedostatečná vizualizace k detekci lézí > 5 mm a vyžadující zkrácený interval kolonoskopie. jako výsledek. Tato klinická definice neúspěšné přípravy střeva byla zvolena namísto BBPS, protože BBPS nemusí být k dispozici z indexové kolonoskopie v závislosti na endoskopistovi. Kde je to však možné, bude BBPS při indexové kolonoskopii zaznamenán. S účastí souhlasila celkem čtyři centra z původní studijní skupiny B-CLEAN (příloha E).

Subjekty budou náhodně rozděleny do jedné ze 2 ramen (podrobnosti viz '3.2 Výběr režimů přípravy střeva'). Randomizace bude provedena centrálně pomocí Research Electronic Data Capture (REDCap) v alokaci 1:1 v blocích různých velikostí stratifikovaných podle lokality. Kromě toho bude zadávání dat prováděno online prostřednictvím REDCap.

Zaslepení endoskopisty bude přísně vynucováno. Endoskopisté jsou povinni zůstat slepí k přípravě střeva subjektu, dokud nedokončí část CRF o čistotě střeva. Subjekty budou požádány, aby nediskutovaly o přípravě střeva s žádným personálem endoskopické jednotky kromě výzkumného personálu, dokud endoskopista nedokončí hodnocení přípravy na kolonoskopii. Bohužel oslepení pacienta (tj. dvojité zaslepení) je nemožné kvůli objemovým rozdílům mezi dvěma režimy přípravy střev.

3.2 Výběr režimů přípravy střev Režim A: 4 l PegLyte + 15 mg bisacodylu Režim B: 6 l PegLyte + 15 mg bisacodylu

Po kolonoskopii s neúspěšnou přípravou střeva se nepoužívá žádná standardní příprava střev. Režim A byl upraven podle Ibaneze et al.(19), kteří používali režim sestávající z 3 l polyethylenglykolu (PEG) a 10 mg bisacodylu s přiměřenou účinností. V naší studii se používá 4L PEG místo 3L, aby se zabránilo snížení množství PEG spotřebovaného těmi, kteří byli původně připraveni s 4L PegLyte při indexové kolonoskopii. 15 mg bisacodylu bylo použito místo 10 mg pro konzistenci s dávkováním používaným v BiPegLyte. Tento režim je mírně intenzivnější než standardní příprava střev díky dalším 2 l PEG ve srovnání s BiPegLyte a 15 mg bisacodylu ve srovnání se 4 l PegLyte.

Režim B byl upraven podle Kim et al.(20) jako intenzivnější, ale snesitelný režim. V tomto režimu se 6 1 PEG kombinuje s 15 mg bisacodylu.

3.3 Příprava střeva a kolonoskopie Subjekty budou randomizovány v poměru 1:1 do režimu A nebo B. Bez ohledu na randomizaci budou jedinci instruováni, aby drželi dietu s nízkým obsahem vlákniny po dobu 2 dnů, po níž následovala čirá tekutina po dobu 24 hodin před zahájením léčby. plánovaná kolonoskopie. Doba a množství PEG, které budou subjekty konzumovat, bude záviset na randomizaci. (PŘÍLOHA B) Pro optimalizaci adherence pacienta dostanou všichni účastníci leták s konkrétními instrukcemi pro přípravu střev na základě jejich randomizace.

Všechny kolonoskopie budou provedeny do 12 týdnů od randomizace, ale ne do 2 týdnů od indexové kolonoskopie (tj. vymývací období z přípravy indexu střev). Postupy budou prováděny podle místních standardních operačních postupů. Všichni zúčastnění endoskopisté absolvují standardizované školení a kalibraci v používání Bostonské škály přípravy střev před zahájením studie na http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Záznam o školení bude zaslán do koordinačního centra.

U subjektů, které se po randomizaci nedostaví ke kolonoskopii (tj. zapomněli schůzku), mohou zůstat ve studii a být znovu připraveni stejným režimem, pokud jejich další kolonoskopie není naplánována během následujících dvou týdnů. Subjekty, které odmítnou účast na probíhající studii, mohou odstoupit a kontaktovat svého lékaře.

3.4 Sběr výchozích dat

1. Stáří
2. Rod
3. Hmotnost
4. Výška
5. Primární jazyk
6. Nejvyšší úroveň vzdělání
7. Schopnost pacienta porozumět a dodržovat pokyny pro přípravu střeva doma, jak se domnívá výzkumný personál (A/N)
8. Charlsonovo skóre indexu komorbidity (24)

7. Syndrom dráždivého tračníku podle kritérií ŘÍM III (25) 8. Funkční zácpa podle kritérií ŘÍM III (25) 9. Neurologické poruchy: Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, dětská mozková obrna, jiné 10. Předchozí operace břicha/pánve 11. Stanovená diagnóza zánětlivého onemocnění střev. 12. Užívání léků 13. Informace týkající se indexové kolonoskopie

1. Způsob komunikace pro indexovou kolonoskopii
2. Použitý střevní preparát
3. Použití rozdělené dávky střevního přípravku (A/N)
4. Dodržoval pacient předepsanou dietu (A/N)
5. Užíval pacient léky na přípravu střev podle předpisu (A/N)
6. Ochota subjektu opakovat preparaci indexu střeva
7. Subjekt s inkontinencí a dobou cesty s přípravou indexu střeva 14. Indikace k indexové kolonoskopii (screening, dohled, diagnostika)

3.5 Statistická hlediska Velikost vzorku byla vypočtena následovně. Za předpokladu 70% adekvátnosti mezi těmi, kteří byli randomizováni do režimu A, 87,5% adekvátnosti mezi těmi, kteří byli randomizováni do režimu B, významnost 0,05 a síla 0,8, je vyžadováno 85 pacientů v každé skupině (celkem = 170). Míra přiměřenosti 70 % byla zvolena na základě existující literatury.(19, 20) Mezi další faktory uvažované při získávání tohoto obrázku patří chybějící rozdělené dávkování použité při indexové kolonoskopii (19), nedostatečný příjem PEG při indexové kolonoskopii (20) a provedení druhé kolonoskopie do týdne po první kolonoskopii. .(20) Míra přiměřenosti 87,5 % byla vybrána na základě 25% relativního zvýšení přiměřenosti, aby byla považována za klinicky významnou. Na základě cílové velikosti vzorku 170 a konzervativního 15% vyřazení je pro studii vyžadováno 196 subjektů.

Popisné statistiky budou vykazovány jako průměr (SD), medián (rozsah) a podíly podle potřeby. Data budou analyzována jako záměrné ošetření a testování hypotéz provedené pomocí t-testu, chí-kvadrát a Fisherova exaktního testu podle potřeby. Předem plánované sekundární analýzy budou zahrnovat analýzu podle protokolu, stratifikaci podle načasování kolonoskopie (tj. ranní versus odpolední procedury) a stratifikace pomocí počáteční přípravy střev.