Wieloośrodkowe nieudane przygotowanie jelita grubego RCT (B-CLEANR)

ZAMIAR

Celem tego wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego jest porównanie dwóch schematów przygotowania jelita grubego dla pacjentów, u których nie udało się oczyścić okrężnicy podczas kolonoskopii indeksowej. Chociaż istnieje już wiele badań klinicznych oceniających optymalne przygotowanie jelita do kolonoskopii, zaskakujące jest, że żadne z nich nie dotyczy pacjentów, u których przygotowanie jelita nie powiodło się w przeszłości. Niepowodzenie w przygotowaniu jelita jest wynikiem złożonych czynników, w tym podstawowej dysfunkcji okrężnicy, chorób współistniejących oraz jednoczesnego stosowania leków i rzadko jest wynikiem nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta.(1) Biorąc pod uwagę częstość nieodpowiedniego przygotowania jelita, jego negatywny wpływ na jakość kolonoskopii, zwiększone ryzyko zdarzeń niepożądanych oraz konieczność powtórzenia zabiegu, istnieje ważna potrzeba pilnego zajęcia się tą kwestią w zakresie zdrowia publicznego.(1) Aby odpowiedzieć na to pytanie, w tym badaniu zostanie wykorzystanych wielu takich samych metodologów i badaczy, jak w trwającym kanadyjskim wieloośrodkowym badaniu zatytułowanym „OCZYSZCZANIE JELITA: inicjatywa krajowa (B-CLEAN)”, ale na mniejszą skalę.

TŁO

Odpowiednie przygotowanie jelita jest warunkiem wstępnym wysokiej jakości kolonoskopii i jest potrzebne do maksymalizacji wizualizacji błony śluzowej okrężnicy.(1-4) Niestety, nieodpowiednie przygotowanie jelita jest powszechne i zgłaszane w 4% do 17% przypadków.(5-12) Procedury ze złym przygotowaniem częściej są niekompletne, powodują zdarzenia niepożądane i rzadziej wykrywają polipy.(1, 9, 13) Powtórzone kolonoskopie w ciągu jednego roku wykazały 36% odsetek błędnych wyników w przypadku zaawansowanych gruczolaków u tych pacjentów.(12) Uznając znaczenie wysokiej jakości kolonoskopii, Cancer Care Ontario i inne prowincjonalne władze ds. zdrowia śledzą teraz wskaźniki adekwatności przygotowania jelita.

W przypadku złego przygotowania jelita kolonoskopię należy powtórzyć, narażając pacjentów na kolejną inwazyjną procedurę i dodając dodatkowe koszty do systemu opieki zdrowotnej. Chociaż dane ekonomiczne dotyczące zdrowia dotyczące wykorzystania kolonoskopii w Kanadzie są rzadkie, możliwy jest ilustracyjny przykład ze Stanów Zjednoczonych. Zakładając, że rocznie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się 14,2 miliona kolonoskopii przesiewowych (14), z których 5% ma nieodpowiednie przygotowanie jelita (6, 8), w sumie trzeba powtórzyć 710 000 kolonoskopii, co kosztuje 763 miliony dolarów, w oparciu o koszt sprawy 1075 USD.(15) Jest to prawdopodobnie niedoszacowanie rzeczywistych kosztów ze względu na wykluczenie kolonoskopii niebędących badaniami przesiewowymi w kalkulacjach oraz zastosowanie niskiego kosztorysu kolonoskopii opartego na Ogólnopolskim Programie Kolonoskopii dla Nieubezpieczonych.(15)

Istnieje wiele definicji nieodpowiedniego przygotowania jelita, a brak specyficzności terminu przyczynia się do zróżnicowanej częstości występowania nieodpowiedniego przygotowania jelita, opisywanej w literaturze. Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) jest przyjazną dla użytkownika, zwalidowaną metodą, która opiera się na wynikach trzech segmentów okrężnicy (prawego, poprzecznego, lewego, każdy punktowany między 0 a 3) i jest sumowana w celu uzyskania całkowitego wyniku między 0 a 9.(16 , 17) (Załącznik A) Adekwatność została niedawno formalnie zdefiniowana w dużym badaniu obejmującym 2516 pacjentów poddawanych kolonoskopii w 36 ośrodkach, z wynikiem całkowitym ≥6 i/lub punktacją wszystkich segmentów ≥2.(18)

Optymalne przygotowanie jelita do powtórnej kolonoskopii u pacjentów, u których wstępne przygotowanie nie powiodło się, jest nieznane. Jednak często stosuje się kombinację środka pobudzającego, takiego jak bisakodyl, oraz większej objętości elektrolitu i płynu, osmotycznego środka przeczyszczającego, takiego jak PEG. W niedawnej serii przypadków Ibanez i wsp. (19) zidentyfikowali 83 pacjentów z nieodpowiednim przygotowaniem jelita podczas kolonoskopii wskaźnikowej. 51 pacjentów zgodziło się na powtórną kolonoskopię z zastosowaniem „intensywnego” schematu składającego się z diety o niskiej zawartości błonnika, bisakodylu i podzielonej dawki 3 l glikolu polietylenowego (PEG). Stosując ten schemat, 90% miało odpowiednie przygotowanie jelita podczas drugiej kolonoskopii. Jednak u większości pacjentów przygotowanie jelita do kolonoskopii wskaźnikowej nie było podawane w dawce podzielonej, co jest obecnie standardem postępowania ze względu na lepsze oczyszczenie, a brak grupy kontrolnej uniemożliwia dokładną ocenę skuteczności. (1) W innym badaniu pacjentom z nieodpowiednim przygotowaniem jelita po podzieleniu dawki PEG (4 l) zaproponowano powtórną kolonoskopię tego samego dnia po spożyciu kolejnych 2 l PEG lub kolonoskopię 1 tydzień później z zastosowaniem diety o niskiej zawartości błonnika, bisakodylu i 4 l podzielonej dawki PEG .(20) Nie było różnicy w adekwatności przygotowania jelita, chociaż 20% przypadków było nadal nieodpowiednich, a brak randomizacji i zaślepienia zagraża wiarygodności tych wyników.

Do tej pory nie ma konsensusu co do optymalnego schematu przygotowania jelita do stosowania u pacjentów z niedostatecznym oczyszczeniem z powodu braku badań klinicznych. Biorąc pod uwagę, że od 4% do 17% kolonoskopii ma nieodpowiednie przygotowanie jelita, istnieje istotna potrzeba zajęcia się tym problemem przez zdrowie publiczne.(5-12, 21-23) Dla tych pacjentów potrzebny jest bardzo skuteczny, ale tolerowany schemat przygotowania jelita, aby zapewnić odpowiednie oczyszczenie do następnego zabiegu. Celem tego wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego będzie porównanie skuteczności dwóch schematów w uzyskaniu odpowiedniego przygotowania jelita po nieudanym oczyszczeniu podczas kolonoskopii wskaźnikowej.

OPIS PROJEKTU

3.1 Projekt badania, randomizacja i zaślepienie To wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne porównuje dwa schematy przygotowania jelita dla pacjentów, u których przygotowanie jelita do kolonoskopii indeksowej zakończyło się niepowodzeniem, zdefiniowane jako niewystarczająca wizualizacja do wykrycia zmian > 5 mm i wymagająca skrócenia odstępu między kolonoskopią w rezultacie. Ta kliniczna definicja nieudanego przygotowania jelita została wybrana zamiast BBPS, ponieważ ta ostatnia może nie być dostępna z kolonoskopii wskaźnikowej w zależności od endoskopisty. Jednak tam, gdzie to możliwe, BBPS podczas kolonoskopii wskaźnikowej zostanie odnotowany. W sumie cztery ośrodki z pierwotnej grupy badawczej B-CLEAN zgodziły się na udział (Załącznik E).

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z 2 grup (szczegóły w rozdziale „3.2 Wybór schematów przygotowania jelita grubego”). Randomizacja zostanie przeprowadzona centralnie przy użyciu Research Electronic Data Capture (REDCap) w alokacji 1:1 w blokach o różnej wielkości uwarstwionych według ośrodka. Ponadto wprowadzanie danych będzie odbywać się online za pośrednictwem REDCap.

Zaślepienie endoskopisty będzie surowo egzekwowane. Endoskopiści muszą pozostać zaślepieni na temat przygotowania jelita pacjenta do czasu ukończenia sekcji CRF dotyczącej czystości jelit. Pacjenci zostaną poproszeni o nie omawianie przygotowania jelita z jakimkolwiek personelem oddziału endoskopii, z wyjątkiem personelu badawczego, do czasu zakończenia oceny przygotowania do kolonoskopii przez endoskopistę. Niestety zaślepienie pacjenta (tzw. podwójna ślepa próba) jest niemożliwe ze względu na różnice objętości między dwoma schematami przygotowania jelita.

3.2 Wybór schematów przygotowania jelita Schemat A: 4 l PegLyte + 15 mg bisakodylu Schemat B: 6 l PegLyte + 15 mg bisakodylu

Nie ma standardowego sposobu przygotowania jelita po kolonoskopii z nieudanym przygotowaniem jelita. Schemat A został zaadaptowany przez Ibaneza i wsp.(19), którzy stosowali schemat składający się z 3 l glikolu polietylenowego (PEG) i 10 mg bisakodylu z rozsądną skutecznością. W naszym badaniu 4L PEG jest używane zamiast 3L, aby uniknąć zmniejszenia ilości PEG spożywanego przez osoby, które zostały pierwotnie przygotowane z 4L PegLyte podczas kolonoskopii indeksowej. Zastosowano 15 mg bisakodylu zamiast 10 mg dla zachowania spójności z dawkowaniem zastosowanym w BiPegLyte. Ten schemat jest nieco bardziej intensywny niż standardowe przygotowanie jelita ze względu na dodatkowe 2 litry PEG w porównaniu z BiPegLyte i 15 mg bisakodylu w porównaniu z 4 litrami PegLyte.

Schemat B został zaadaptowany z Kim i wsp.(20) jako bardziej intensywny, ale tolerowany schemat. W tym schemacie 6 l PEG łączy się z 15 mg bisakodylu.

3.3 Przygotowanie jelita i kolonoskopia Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do schematu A lub B. Niezależnie od randomizacji, pacjenci zostaną poinstruowani, aby przez 2 dni stosować dietę ubogą w błonnik, a następnie dietę zawierającą klarowne płyny przez 24 godziny przed badaniem. planowana kolonoskopia. Czas i ilość PEG, którą zużyją badani, będą zależeć od randomizacji. (ZAŁĄCZNIK B) Aby zoptymalizować przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, wszyscy uczestnicy otrzymają materiały informacyjne ze szczegółowymi instrukcjami przygotowania jelita w oparciu o ich randomizację.

Wszystkie kolonoskopie zostaną wykonane w ciągu 12 tygodni od randomizacji, ale nie w ciągu 2 tygodni od kolonoskopii wskaźnikowej (tj. okres wypłukiwania z preparacji jelita wskaźnikowego). Procedury będą wykonywane zgodnie z lokalnymi standardowymi procedurami operacyjnymi. Wszyscy endoskopiści biorący udział w badaniu przejdą standardowe szkolenie i kalibrację w zakresie korzystania z Boston Bowel Preparation Scale przed rozpoczęciem badania na stronie http://www.bmc.org/gastroenterology/research.htm. Do ośrodka koordynującego zostanie przesłany protokół ze szkolenia.

W przypadku osób, które nie zgłosiły się na kolonoskopię po randomizacji (tj. zapomnieli o wizycie), mogą pozostać w badaniu i ponownie otrzymać ten sam schemat, o ile ich następna kolonoskopia nie jest zaplanowana w ciągu najbliższych dwóch tygodni. Pacjenci, którzy odmówią dalszego udziału w badaniu, mogą się wycofać i skontaktować się z lekarzem.

3.4 Zbieranie danych podstawowych

1. Wiek
2. Płeć
3. Waga
4. Wysokość
5. Podstawowy język
6. Najwyższy Poziom Edukacji
7. Zdolność pacjenta do zrozumienia i przestrzegania zaleceń dotyczących przygotowania jelita w domu w ocenie personelu badawczego (T/N)
8. Wynik wskaźnika współzachorowalności Charlsona (24)

7. Zespół jelita drażliwego wg kryteriów ROME III (25) 8. Zaparcia czynnościowe wg kryteriów ROME III (25) 9. Zaburzenia neurologiczne: choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, mózgowe porażenie dziecięce, inne 10. Przebyta operacja jamy brzusznej/miednicy 11. Ustalona diagnoza nieswoistego zapalenia jelit. 12. Stosowanie leków 13. Informacje dotyczące kolonoskopii indeksowej

1. Metoda komunikacji dla kolonoskopii indeksowej
2. Zastosowano preparat jelita
3. Zastosowanie preparatu jelita w dawce podzielonej (T/N)
4. Czy pacjent przestrzegał diety zgodnie z zaleceniami (T/N)
5. Czy pacjent przyjmował leki przygotowujące jelita zgodnie z zaleceniami (T/N)
6. Chęć podmiotu do powtórzenia wskaźnikowego przygotowania jelita
7. Nietrzymanie moczu u pacjenta i czas podróży ze wskaźnikiem przygotowania jelita 14. Wskazania do kolonoskopii indeksowej (przesiewowej, obserwacyjnej, diagnostycznej)

3.5 Kwestie statystyczne Wielkość próby obliczono w następujący sposób. Zakładając 70% adekwatności wśród osób zrandomizowanych do schematu A, 87,5% adekwatności wśród osób zrandomizowanych do schematu B, istotność 0,05 i moc 0,8, wymagane jest 85 pacjentów w każdej grupie (łącznie = 170). Na podstawie istniejącej literatury wybrano współczynnik adekwatności na poziomie 70%.(19, 20) Dodatkowe czynniki brane pod uwagę przy ustalaniu tej liczby obejmują brak rozdzielenia dawkowania stosowanego podczas kolonoskopii wskaźnikowej (19), niewystarczające spożycie PEG podczas kolonoskopii wskaźnikowej (20) oraz wykonanie drugiej kolonoskopii w ciągu tygodnia od pierwszej .(20) Wybrano wskaźnik adekwatności wynoszący 87,5% na podstawie względnego wzrostu adekwatności o 25%, aby uznać go za istotny klinicznie. W oparciu o docelową wielkość próby wynoszącą 170 i konserwatywną 15% rezygnację, do badania potrzeba 196 osób.

Statystyki opisowe będą przedstawiane jako średnia (SD), mediana (zakres) i proporcje, jeśli to konieczne. Dane zostaną przeanalizowane pod kątem zamiaru leczenia i testowania hipotez za pomocą testu t, chi-kwadrat i dokładnego testu Fishera, jeśli jest to właściwe. Wstępnie zaplanowane analizy wtórne będą obejmować analizę według protokołu, stratyfikację według czasu kolonoskopii (tj. procedury poranne i popołudniowe) oraz stratyfikacja według zastosowanego wstępnego przygotowania jelita.