Draf III/Endoscopic Modified Lothrop Procedure の転帰の改善

慢性副鼻腔炎 (CRS) は、副鼻腔粘膜に影響を与える炎症性疾患です。 慢性症状には、全体的な生活の質への重大な影響に加えて、顔面の痛みと圧迫感、鼻気道閉塞、無嗅覚症と鼻汁 (時には化膿性) が含まれます。 CRS の費用は年間約 40 億ドルと見積もられており、年間 2,000 万人を超える医師の診察を受けています。 前頭洞は対になった副鼻腔で、両側の前頭骨の上方および前方に収容されており、鼻中隔に隣接する洞間中隔によって分離されています。 他の副鼻腔と同様に、前頭洞は慢性鼻副鼻腔炎の影響を受ける可能性があり、前頭洞流出路の炎症が閉塞とその後の症状を引き起こします。 一次治療には、多くの場合、抗生物質、鼻の生理食塩水による洗浄、局所および/または全身のコルチコステロイドの組み合わせによる医学的治療が含まれ、医学的治療後に症状が持続する患者のために予約された内視鏡的副鼻腔外科的治療が含まれます。

前頭洞の外科的治療は、内視鏡下副鼻腔手術の最も技術的に要求の厳しい側面であり、このため、前頭洞の外科的切開は過去に推奨されていませんでした。 耳鼻咽喉科の教科書では、慢性前頭洞疾患は前頭洞の不要な器具に関連している可能性があることも強調しています。 内視鏡下副鼻腔手術の最近の進歩とバルーン副鼻腔切開術の出現により、前頭副鼻腔手術の割合は 2000 年から 2009 年にかけて 2 倍以上になりました。

一次前頭洞手術は、バルーン拡張または内視鏡的副鼻腔切開術によってアプローチできます。 前頭洞の内視鏡的洞切開術では、前部篩骨切除術により前頭陥凹のサイズを大きくし、前部のアガー鼻細胞と存在する可能性のある前頭細胞を除去します。 前頭洞手術は効果的です。これは、一次前頭洞手術後の長期結果を分析した最近の研究で証明されており、約 2 年の平均追跡期間で 92% の開存率を示しています。

難治性前頭副鼻腔炎は、外部または「拡張」鼻内アプローチによって外科的に対処できます。 歴史的には、1890 年代に Brieger によって骨形成フラップ技術が導入され、外部からのアプローチが最初に利用されました。 Lothrop は 1914 年に Lothrop 手順を導入しました。これには、前頭洞の統一された排水経路を作成するために、鼻中隔の上部に沿って前頭洞床と洞間中隔を除去する骨形成フラップが必要でした。 1950 年代に、モンゴメリーは骨形成フラップ アプローチによる前頭洞閉塞を普及させ、脂肪または他の物質による閉塞により前頭洞を恒久的に機能不能にしました。 これらの外部アプローチはしばしば高い成功率を示しましたが、広範な解剖が必要であり、20% 以上の高い罹患率と合併症率を伴います。 これらの合併症には、硬膜露出、脳脊髄液漏出を伴う硬膜裂傷、眼窩損傷、額のしびれ、骨髄炎および粘液嚢胞形成が含まれます。

1991 年、Wolfgang Draf は、現在 Endoscopic Modified Lothrop (EMLP) または Draf III 手順と呼ばれる Lothrop 手順に類似した一般的なドレナージ経路を作成するための内視鏡的アプローチについて説明しました。 現在、EMLP は、最初の前頭洞切開後の持続性前頭洞疾患に対する内視鏡的代替手段を提供してから、骨形成フラップ アプローチによる前頭洞閉塞を検討します。 EMLP では、両側の前頭洞口を掘削し、上中隔切除によってそれらを結合し、2 つの前頭洞に大きな共通の排水経路を作成します。 EMLP は、罹患率の減少、入院期間の短縮、化粧品の改善、失血の減少、および機能的な前頭洞の保存を提供します。 18 の観察研究の 1 つのメタ分析研究では、再狭窄率が 19% で、全体的な失敗率が 13.9% (失敗は再手術が必要であると定義) であり、失敗率は 0 ～ 33% の範囲であることが示されました。 EMLP 後の前頭洞口の再狭窄は、多くの場合、外科的処置後に露出した骨に続発する瘢痕、癒着または新骨形成の組み合わせに起因します。 露出した骨性骨は、炎症および骨芽細胞活性の源として作用すると考えられています。 永続的な粘膜疾患も、EMLP 後の術後狭窄の一因として仮定されています。 再狭窄の予防は、ステントの使用、またはマイトマイシン C とステロイドの局所適用による医学的治療によって試みられてきましたが、結果はさまざまです。

最近の研究では、EMLP 後に露出した前頭骨を覆うために粘膜移植片を使用することにより、この問題に対処しようとしました。 これらの研究では、鼻腔内のさまざまな部位から遊離または有茎の粘膜移植片を使用して、EMLP ドリル アウト手順後に露出したむき出しの骨を覆うことについて説明しています。 2 つの研究では、遊離粘膜移植片を使用して露出した骨を覆う結果が報告され、開通率 95% および 100% という有望な結果が示されました。 前篩骨動脈に基づいた有茎皮弁を使用した別の研究では、4人の患者に再狭窄は見られませんでした。 これらの研究は、そうでなければ廃棄される上鼻中隔の領域で鼻中隔から主に粘膜を利用しますが、下鼻甲介粘膜の採取の使用も報告しています。 粘膜採取に関連する最小限の罹患率が報告されていますが、手術部位以外の部位からの粘膜採取は、追加の術後罹患率を生み出す可能性があります。 さらに、病気の粘膜腔からの粘膜の使用は最適ではないかもしれません。 EMLP での再狭窄と失敗の割合を減らすことで、この手術後の転帰が改善され、より侵襲的で大規模な外科手術への進行を防ぐことができます。

この研究では、独自のブタ腸粘膜下組織移植片 Cook Biodesign™ ENT Repair 移植片を使用して、EMLP 後の鼻前頭くちばし領域の露出した骨を覆い、粘膜治癒および外科的に増強された前頭洞口の再狭窄率の低下に対する効果を評価します。内視鏡修正ロスロップ手順。 鼻粘膜置換用のクック バイオデザイン™ ENT リペアは、2013 年に食品医薬品局 (FDA) が承認して以来、副鼻腔手術に使用されています。 Cook Biodesign™ ENT Repair 移植片は、「外科的外傷によって損なわれた組織または構造を分離し、最小限の出血を制御し、自然治癒プロセスを支援するための補助として機能するための処方使用が FDA に承認されています。 このデバイスは、組織または構造の分離が必要な鼻腔および/または副鼻腔手術の後に、鼻腔および/または副鼻腔に開放創傷被覆材が必要な場合に使用するように指示されています。」

この提出で提案された方法での異種移植材料の使用は、広く研究されていません。 ただし、前述のように EMLP 後に遊離粘膜移植片または有茎粘膜フラップを使用することは、有望であることが示されています。 Cook Biodesign™ は、この提案された設定で患者に予備的に使用されており、かさぶたの減少や良好な術後転帰などの良好な事例結果が得られていますが、その使用はまだ正式に評価されていません. Cook Biodesign™ 移植片には、ネイティブの粘膜移植片を使用する場合に比べていくつかの利点があります。容易に入手でき、採取する必要がないため、手術時間と粘膜採取部位からの潜在的な罹患率が減少し、副鼻腔粘膜よりも薄く、取り扱いが容易であり、組織が含まれています。創傷治癒を促進する特性。 Cook Biodesign™ を使用した場合、EMLP 手術後に使用すると、副鼻腔内の露出した骨が減少し、炎症、痂皮形成が減少し、最終的に再狭窄および失敗率が減少するという仮説があります。 さらに、痂皮形成と炎症の軽減は、患者から報告された症状と、副鼻腔アウトカム テスト 22 (SNOT-22) アンケートでの QOL スコアの改善につながると仮定しています。