Melhoria dos Resultados no Procedimento de Lothrop Modificado Draf III/Endoscópico

A rinossinusite crônica (RSC) é uma doença inflamatória que afeta a mucosa nasossinusal. Os sintomas crônicos incluem dor e pressão facial, obstrução das vias aéreas nasais, anosmia e secreção nasal (às vezes purulenta), além de efeitos significativos na qualidade de vida geral. O custo da CRS é estimado em aproximadamente US$ 4 bilhões por ano e resulta em mais de 20 milhões de consultas médicas por ano. Os seios frontais são pares de seios paranasais alojados superior e anteriormente no osso frontal de cada lado, separados por um septo intersinusal que é contíguo ao septo nasal. Os seios frontais, assim como os demais seios paranasais, podem ser acometidos na rinossinusite crônica, com inflamação da via de saída do seio frontal causando obstrução e sintomas subseqüentes. A terapia de primeira linha envolve terapia médica frequentemente com combinação de antibióticos, irrigação nasal com solução salina, corticosteroides tópicos e/ou sistêmicos, com terapia cirúrgica endoscópica sinusal reservada para pacientes com sintomas persistentes após terapia médica.

A terapia cirúrgica do seio frontal é o aspecto tecnicamente mais exigente da cirurgia endoscópica e, devido a isso, a dissecção cirúrgica dos seios frontais foi desencorajada no passado. Os livros-texto de otorrinolaringologia também enfatizam que a doença crônica do seio frontal pode estar relacionada à instrumentação desnecessária do recesso frontal. Com os recentes avanços na cirurgia endoscópica do seio e o advento da sinusotomia com balão, a taxa de cirurgia do seio frontal mais que dobrou de 2000 a 2009.

A cirurgia primária do seio frontal pode ser abordada com dilatação por balão ou por sinusotomia endoscópica. A sinusotomia endoscópica do seio frontal envolve o aumento do tamanho do recesso frontal com etmoidectomia anterior e remoção da célula do agger nasi anteriormente e quaisquer células frontais que possam estar presentes. A cirurgia do seio frontal é eficaz, como evidenciado por um estudo recente que analisa os resultados a longo prazo após a cirurgia primária do seio frontal, mostrando uma taxa de patência de 92% em um período médio de acompanhamento de quase 2 anos.

A sinusite frontal refratária pode ser abordada cirurgicamente por meio de abordagens endonasais externas ou "estendidas". Historicamente, as abordagens externas foram utilizadas pela primeira vez, com a introdução das técnicas de retalho osteoplástico por Brieger na década de 1890. Lothrop introduziu o procedimento de Lothrop em 1914, que exigia um retalho osteoplástico com remoção do assoalho do seio frontal e do septo intersinusal junto com o aspecto superior do septo nasal para criar uma via de drenagem unificada para os seios frontais. Na década de 1950, Montgomery popularizou a obliteração do seio frontal através da abordagem de retalho osteoplástico deixando os seios frontais permanentemente não funcionais através da obliteração com gordura ou outros materiais. Embora essas abordagens externas frequentemente tenham altas taxas de sucesso, elas requerem dissecação extensa e estão associadas a uma alta morbidade e taxa de complicações acima de 20%. Essas complicações incluíram exposição dural, laceração dural com vazamento de líquido cefalorraquidiano, lesão orbital, dormência na testa, osteomielite e formação de mucocele.

Em 1991, Wolfgang Draf descreveu uma abordagem endoscópica para criar uma via de drenagem comum semelhante ao procedimento de Lothrop, que agora é chamado de Lothrop Endoscópico Modificado (EMLP) ou procedimento Draf III. Atualmente, o EMLP fornece uma alternativa endoscópica para a doença persistente do seio frontal após a sinusotomia frontal inicial, antes da consideração da obliteração do seio frontal por meio de uma abordagem de retalho osteoplástico. O EMLP envolve perfurar os óstios do seio frontal em ambos os lados e combiná-los através de uma septectomia superior, criando uma grande via de drenagem comum para os dois seios frontais. O EMLP oferece redução da morbidade, menor tempo de internação, melhor estética, redução da perda de sangue e preservação de um seio frontal funcional. Um estudo de meta-análise de 18 estudos observacionais mostrou uma taxa de reestenose de 19% e uma taxa de falha global de 13,9% (com falha definida como a necessidade de cirurgia de revisão), com taxas de falha variando de 0-33%. A restenose do óstio do seio frontal após EMLP é frequentemente atribuída a uma combinação de cicatrizes, aderências ou neo-osteogênese, que ocorre secundariamente à exposição óssea após o procedimento cirúrgico. Acredita-se que o osso osteítico exposto atue como uma fonte de inflamação e atividade osteoblástica. A doença persistente da mucosa também foi postulada como contribuinte para a estenose pós-operatória após EMLP. A prevenção da reestenose tem sido tentada com o uso de stents ou terapia médica com aplicação tópica de mitomicina C e esteróides com resultados variáveis.

Estudos recentes tentaram resolver esse problema usando enxertos de mucosa para cobrir o osso frontal exposto após EMLP. Esses estudos descrevem o uso de enxertos de mucosa livres ou pediculados de vários locais na cavidade nasal para cobrir o osso nu exposto após o procedimento de perfuração EMLP. Dois estudos relataram resultados usando enxertos de mucosa livre para cobrir o osso exposto e mostraram resultados animadores, com taxas de perviedade de 95% e 100%. Outro estudo com retalho pediculado baseado na artéria etmoidal anterior não mostrou reestenose em 4 pacientes. Esses estudos utilizam principalmente a mucosa do septo nasal na região da septectomia superior, que de outra forma seria descartada, mas também relatam o uso da coleta da mucosa do corneto inferior. Embora tenha sido relatada morbidade mínima relacionada à colheita de mucosa, qualquer colheita de mucosa de locais diferentes do local da operação tem o potencial de criar morbidade pós-operatória adicional. Além disso, o uso de mucosa de uma cavidade mucosa doente pode não ser ideal. A redução das taxas de reestenose e falha no EMLP permitirá melhores resultados após este procedimento e pode prevenir a progressão para procedimentos cirúrgicos mais invasivos e extensos.

Este estudo utilizará um enxerto patenteado de submucosa intestinal suína Cook Biodesign™ ENT Repair para cobrir o osso exposto na região do bico nasofrontal após EMLP, a fim de avaliar seus efeitos na cicatrização da mucosa e redução das taxas de reestenose do óstio do seio frontal aumentado cirurgicamente após procedimento de Lothrop modificado endoscópico. O Cook Biodesign™ ENT Repair para substituição da mucosa nasal tem sido usado para cirurgia nasossinusal desde a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) em 2013. O enxerto Cook Biodesign™ ENT Repair é aprovado pela FDA para uso prescrito para "separar tecidos ou estruturas comprometidas por trauma cirúrgico, ajudar a controlar o sangramento mínimo e atuar como um adjuvante para auxiliar no processo de cicatrização natural. O dispositivo é indicado para uso onde é necessário um material de curativo aberto nas cavidades nasais e/ou sinusais após cirurgia nasal e/ou sinusal, onde a separação de tecidos ou estruturas é desejada."

O uso de material de xenoenxerto no método proposto nesta submissão não foi estudado extensivamente. No entanto, o uso de enxertos de mucosa livres ou retalhos de mucosa pediculados após EMLP, conforme discutido anteriormente, tem se mostrado promissor. O Cook Biodesign™ foi usado preliminarmente com pacientes neste cenário proposto com bons resultados anedóticos, incluindo crostas reduzidas e bons resultados pós-operatórios, no entanto, seu uso ainda não foi formalmente avaliado. O enxerto Cook Biodesign™ tem várias vantagens sobre o uso de enxertos de mucosa nativos: está prontamente disponível e não requer colheita, reduzindo assim os tempos operatórios e a morbidade potencial dos locais de colheita de mucosa, é mais fino que a mucosa sinusal e manuseado com facilidade, e tem tecido características que promovem a cicatrização de feridas. Com o Cook Biodesign™, nossa hipótese é que seu uso após a cirurgia EMLP permitirá a redução do osso exposto na cavidade nasossinusal e, assim, reduzirá a inflamação, a formação de crostas e, por fim, reduzirá as taxas de reestenose e falhas. Além disso, levantamos a hipótese de que a redução de crostas e inflamação levará a uma melhora nos sintomas relatados pelo paciente e nos escores de qualidade de vida no questionário Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22).