Tulosten parantaminen luonnoksessa III/Endoskooppinen modifioitu Lothrop-menettely

Krooninen rinosinusiitti (CRS) on tulehduksellinen sairaus, joka vaikuttaa sinonasaalisen limakalvoon. Kroonisia oireita ovat kasvojen kipu ja paine, nenän hengitysteiden tukos, anosmia ja nenävuoto (joskus märkivä) sekä merkittäviä vaikutuksia yleiseen elämänlaatuun. CRS:n kustannusten arvioidaan olevan noin 4 miljardia dollaria vuodessa, ja se johtaa yli 20 miljoonaan lääkärikäyntiin vuodessa. Frontaaliset poskiontelot ovat parinaalisia sivuonteloita, jotka sijaitsevat molemmilla puolilla etuluussa ylä- ja etupuolella ja joita erottaa poskionteloiden välinen väliseinä, joka on vierekkäin nenän väliseinän kanssa. Poskionteloiden, kuten muidenkin sivuonteloiden, krooninen rinosinuiitti voi kärsiä, jolloin poskionteloiden ulosvirtauskanavan tulehdus aiheuttaa tukkeumia ja myöhempiä oireita. Ensilinjan hoitoon kuuluu lääketieteellinen hoito, jossa usein käytetään antibioottien yhdistelmää, nenän suolaliuosta, paikallisia ja/tai systeemisiä kortikosteroideja, ja endoskooppinen poskiontelokirurginen hoito on varattu potilaille, joilla on jatkuvia oireita lääkehoidon jälkeen.

Poskionteloiden kirurginen hoito on endoskooppisen poskiontelokirurgian teknisesti vaativin osa-alue, ja tämän vuoksi poskionteloiden leikkausta ei ole aiemmin suositeltu. Otolaryngologian oppikirjoissa korostetaan myös, että krooninen otsaontelon sairaus voi liittyä tarpeettomaan etusyvennyksen instrumentointiin. Endoskooppisen poskiontelokirurgian viimeaikaisen edistyksen ja ilmapallosinusotomian myötä otsaonteloleikkausten määrä on yli kaksinkertaistunut vuodesta 2000 vuoteen 2009.

Primaariseen otsaonteloiden leikkausta voidaan lähestyä pallolaajennuksella tai endoskooppisella sinusotomialla. Frontaalisen poskiontelon endoskooppinen sinusotomia sisältää etusyvennyksen koon kasvattamisen etmoidektomialla ja agger nasi -solun ja mahdollisten läsnä olevien etusolujen poistamisella. Poskionteloleikkaus on tehokas, kuten äskettäinen tutkimus, jossa analysoitiin pitkän aikavälin tuloksia primaarisen poskionteloleikkauksen jälkeen, osoitti 92 %:n avoimuutta lähes 2 vuoden keskimääräisen seurantajakson aikana.

Refraktorinen frontaalinen poskiontelotulehdus voidaan hoitaa kirurgisesti ulkoisilla tai "pidennetyillä" endonasaalisilla lähestymistavoilla. Historiallisesti ulkoisia lähestymistapoja käytettiin ensimmäisen kerran, kun Brieger otti käyttöön osteoplastiset läppätekniikat 1890-luvulla. Lothrop esitteli Lothrop-menettelyn vuonna 1914, joka vaati osteoplastisen läpän poistamalla poskionteloiden pohjan ja poskiontelon väliseinän sekä nenän väliseinän yläosan luodakseen yhtenäisen tyhjennysreitin otsaonteloille. Montgomery suosi 1950-luvulla poskionteloiden poistamista osteoplastisen läppämenetelmän avulla jättäen sivuontelot pysyvästi toimimattomiksi rasvalla tai muilla materiaaleilla tuhoutumalla. Vaikka näillä ulkoisilla lähestymistavoilla oli usein korkea onnistumisprosentti, ne vaativat laajaa dissektiota ja niihin liittyy korkea sairastuvuus ja komplikaatioiden määrä yli 20 %. Näitä komplikaatioita olivat duraalialtistus, duraalihaava ja aivo-selkäydinnesteen vuoto, silmäkuoppavaurio, otsan puutuminen, osteomyeliitti ja limakalvon muodostuminen.

Vuonna 1991 Wolfgang Draf kuvasi endoskooppisen lähestymistavan yhteisen vedenpoistoreitin luomiseksi, joka muistuttaa Lothrop-menettelyä, jota nykyään kutsutaan Endoscopic Modified Lothrop (EMLP) tai Draf III -menettelyksi. Tällä hetkellä EMLP tarjoaa endoskooppisen vaihtoehdon jatkuvalle frontaalisen poskiontelosairaudelle ensimmäisen frontaalisen poskiontelon jälkeen, ennen kuin harkitaan frontaalisen poskiontelon häviämistä osteoplastisen läppämenetelmän avulla. EMLP sisältää poskionteloiden poraamisen molemmilta puolilta ja yhdistämisen ylivoimaisella septektomialla, mikä luo suuren yhteisen tyhjennysreitin kahdelle otsaontelolle. EMLP vähentää sairastuvuutta, lyhentää sairaalahoitoa, parantaa kosmetiikkaa, vähentää verenhukkaa ja säilyttää toimivan frontaalisen poskiontelon. Yksi meta-analyysitutkimus, jossa oli 18 havainnointitutkimusta, osoitti 19 %:n uudelleenahtautumisen ja 13,9 %:n epäonnistumisten kokonaismäärän (vika määriteltiin korjausleikkausta vaativaksi), epäonnistumisten ollessa 0-33 %. Frontaalisen poskiontelon uudelleenahtautuminen EMLP:n jälkeen johtuu usein arpeutumisen, adheesioiden tai uusosteogeneesin yhdistelmästä, jota esiintyy toissijaisesti paljastuneen luun vuoksi kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Paljastetun osteiittisen luun uskotaan toimivan tulehduksen ja osteoblastisen toiminnan lähteenä. Pysyvän limakalvosairauden on myös oletettu aiheuttavan postoperatiivista ahtautta EMLP:n jälkeen. Restenoosia on yritetty ehkäistä käyttämällä stenttejä tai lääkehoitoa käyttämällä paikallisesti mitomysiini C:tä ja steroideja vaihtelevin tuloksin.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat yrittäneet käsitellä tätä ongelmaa käyttämällä limakalvosiirteitä peittämään paljastunut etuluun EMLP:n jälkeen. Näissä tutkimuksissa kuvataan vapaiden tai pedikoitujen limakalvosiirteiden käyttöä nenäontelon eri kohdista EMLP-porauksen jälkeen paljastetun luun peittämiseksi. Kaksi tutkimusta raportoivat tuloksista, joissa käytettiin ilmaisia ​​limakalvosiirteitä paljastetun luun peittämiseen, ja ne osoittivat rohkaisevia tuloksia, joiden läpinäkyvyys oli 95 % ja 100 %. Toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin etummaiseen valtimoon perustuvaa pedicle-läppä, ei havaittu uudelleenahtaumaa 4 potilaalla. Näissä tutkimuksissa käytetään limakalvoa enimmäkseen nenän väliseinästä ylemmän septektomian alueella, joka muuten hylättäisiin, mutta ne raportoivat myös alemman turbinate limakalvon keräämisen käytöstä. Vaikka limakalvon keräämiseen liittyvää minimaalista sairastavuutta raportoitiin, mikä tahansa limakalvon kerääntyminen muista kohdista kuin leikkauspaikasta voi aiheuttaa lisää postoperatiivista sairastuvuutta. Lisäksi sairaasta limakalvoontelosta peräisin olevan limakalvon käyttö ei ehkä ole optimaalista. Restenoosin ja epäonnistumisen vähentäminen EMLP:ssä mahdollistaa parempien tulosten saavuttamisen tämän toimenpiteen jälkeen ja voi estää etenemisen invasiivisempiin ja laajempiin kirurgisiin toimenpiteisiin.

Tässä tutkimuksessa käytetään patentoitua sian suolen submukoosin siirrännäistä Cook Biodesign™ ENT Repair -siirrettä peittämään nenäfrontaalin nokan alueen paljastettu luun EMLP:n jälkeen, jotta voidaan arvioida sen vaikutuksia limakalvojen paranemiseen ja leikkauksen jälkeen lisätyn frontaalisen poskiontelon ostiumin restenoositasojen vähentämiseen. Endoskooppinen modifioitu Lothrop-menetelmä. Cook Biodesign™ ENT Repair nenän limakalvon korvaamiseen on ollut käytössä sinonasaalisissa leikkauksissa sen Food and Drug Administration (FDA) hyväksynnän jälkeen vuonna 2013. Cook Biodesign™ ENT Repair -siirrännäinen on FDA:n hyväksymä reseptikäyttöön "leikkausvamman aiheuttamien kudosten tai rakenteiden erottamiseen, minimaalisen verenvuodon hallintaan ja luonnollisen paranemisprosessin apuaineena". Laite on tarkoitettu käytettäväksi silloin, kun nenä- ja/tai poskionteloon tarvitaan avointa haavasidosmateriaalia nenä- ja/tai poskionteloleikkauksen jälkeen, jossa kudosten tai rakenteiden erottaminen halutaan."

Ksenograftimateriaalin käyttöä tässä ehdotuksessa ehdotetussa menetelmässä ei ole tutkittu laajasti. Kuitenkin vapaiden limakalvosiirteiden tai pedikoitujen limakalvoläppien käyttö EMLP:n jälkeen, kuten aiemmin keskusteltiin, on osoittanut lupaavaa. Cook Biodesign™ -laitetta on käytetty alustavasti potilailla tässä ehdotetussa ympäristössä hyvillä anekdoottituloksilla, mukaan lukien vähentynyt kuoriutuminen ja hyvät postoperatiiviset tulokset, mutta sen käyttöä ei ole vielä virallisesti arvioitu. Cook Biodesign™ -siirreellä on useita etuja alkuperäisten limakalvosiirteiden käyttöön verrattuna: se on helposti saatavilla eikä vaadi keräämistä, mikä lyhentää toiminta-aikoja ja mahdollista sairastuvuutta limakalvon keräyskohdista, se on ohuempi kuin poskiontelon limakalvo ja sitä on helppo käsitellä, ja siinä on kudosta. ominaisuudet, jotka edistävät haavan paranemista. Cook Biodesign™ -tuotteen hypoteesi on, että sen käyttö EMLP-leikkauksen jälkeen mahdollistaa paljastuneen luun vähentämisen sinonasaalisessa ontelossa ja vähentää siten tulehdusta, kuoriutumista ja viime kädessä ahtautumista ja epäonnistumista. Lisäksi oletamme, että kuoriutuman ja tulehduksen vähentäminen johtaa Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22) -kyselylomakkeen potilaiden raportoimien oireiden ja elämänlaatupisteiden paranemiseen.