Verbesserung der Ergebnisse beim Draf III/endoskopisch modifizierten Lothrop-Verfahren

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhlenschleimhaut. Zu den chronischen Symptomen gehören Gesichtsschmerzen und -druck, Atemwegsobstruktion, Anosmie und Nasenausfluss (manchmal eitrig), zusätzlich zu erheblichen Auswirkungen auf die allgemeine Lebensqualität. Die Kosten von CRS werden auf etwa 4 Milliarden US-Dollar pro Jahr geschätzt und führen zu über 20 Millionen Arztbesuchen pro Jahr. Die Stirnhöhlen sind paarige Nasennebenhöhlen, die oben und vorne im Stirnbein auf jeder Seite untergebracht sind und durch ein Zwischenhöhlenseptum getrennt sind, das an das Nasenseptum angrenzt. Die Stirnhöhlen können, wie auch die anderen Nasennebenhöhlen, bei einer chronischen Rhinosinusitis betroffen sein, wobei eine Entzündung des Stirnhöhlenausflusstraktes zu einer Obstruktion und Folgesymptomen führt. Die Erstlinientherapie beinhaltet eine medikamentöse Therapie, oft mit einer Kombination aus Antibiotika, Nasenspülung mit Kochsalzlösung, topischen und/oder systemischen Kortikosteroiden, wobei eine endoskopische Nasennebenhöhlenoperation Patienten mit anhaltenden Symptomen nach einer medikamentösen Therapie vorbehalten ist.

Die operative Therapie der Stirnhöhle ist der technisch anspruchsvollste Aspekt der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie, weshalb in der Vergangenheit von einer chirurgischen Dissektion der Stirnhöhlen abgeraten wurde. Lehrbücher der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde betonen auch, dass chronische Stirnhöhlenerkrankungen mit einer unnötigen Instrumentierung des Recessus frontalis zusammenhängen können. Mit den jüngsten Fortschritten in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie und dem Aufkommen der Ballonsinusotomie hat sich die Rate der Stirnhöhlenoperationen von 2000 bis 2009 mehr als verdoppelt.

Die primäre Stirnhöhlenoperation kann mit einer Ballondilatation oder einer endoskopischen Sinusotomie angegangen werden. Die endoskopische Sinusotomie der Stirnhöhle umfasst die Vergrößerung des Recessus frontalis mit anteriorer Ethmoidektomie und Entfernung der Agger-nasi-Zelle nach anterior sowie eventuell vorhandener Stirnzellen. Stirnhöhlenoperationen sind wirksam, wie eine kürzlich durchgeführte Studie belegt, die Langzeitergebnisse nach primärer Stirnhöhlenoperation analysiert und eine Offenheitsrate von 92 % in einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von fast 2 Jahren zeigt.

Eine refraktäre Stirnhöhlenentzündung kann chirurgisch durch externe oder „erweiterte“ endonasale Zugänge behandelt werden. In der Vergangenheit wurden mit der Einführung osteoplastischer Lappentechniken durch Brieger in den 1890er Jahren zuerst externe Zugänge verwendet. Lothrop führte 1914 das Lothrop-Verfahren ein, bei dem ein osteoplastischer Lappen mit Entfernung des Stirnhöhlenbodens und des Zwischenhöhlenseptums zusammen mit dem oberen Teil der Nasenscheidewand erforderlich war, um einen einheitlichen Drainageweg für die Stirnhöhlen zu schaffen. In den 1950er Jahren machte Montgomery die Stirnhöhlenverödung durch einen osteoplastischen Lappenansatz populär, der die Stirnhöhlen durch Verödung mit Fett oder anderen Materialien dauerhaft funktionsunfähig ließ. Obwohl diese externen Ansätze oft hohe Erfolgsraten hatten, erfordern sie eine umfangreiche Dissektion und sind mit einer hohen Morbidität und Komplikationsrate von über 20 % verbunden. Zu diesen Komplikationen gehörten Dura-Exposition, Dura-Lazeration mit Austritt von Liquor cerebrospinalis, orbitale Verletzung, Stirntaubheit, Osteomyelitis und Mukozelenbildung.

1991 beschrieb Wolfgang Draf einen endoskopischen Ansatz zur Schaffung eines gemeinsamen Drainagewegs, ähnlich dem Lothrop-Verfahren, das jetzt als Endoskopisch modifiziertes Lothrop (EMLP) oder Draf III-Verfahren bezeichnet wird. Derzeit bietet die EMLP eine endoskopische Alternative für persistierende Stirnhöhlenerkrankungen nach anfänglicher Stirnhöhlenentfernung, bevor eine Stirnhöhlenobliteration durch einen osteoplastischen Lappenansatz in Betracht gezogen wird. Bei der EMLP werden die Stirnhöhlenöffnungen auf beiden Seiten ausgebohrt und durch eine obere Septektomie kombiniert, wodurch ein großer gemeinsamer Abflussweg für die beiden Stirnhöhlen geschaffen wird. Das EMLP bietet reduzierte Morbidität, kürzeren Krankenhausaufenthalt, verbesserte Kosmetik, reduzierten Blutverlust und Erhalt einer funktionsfähigen Stirnhöhle. Eine Metaanalysestudie mit 18 Beobachtungsstudien zeigte eine Restenoserate von 19 % und eine Gesamtversagensrate von 13,9 % (wobei Versagen als Revisionsoperation erforderlich definiert ist), wobei die Versagensraten zwischen 0 und 33 % lagen. Die Restenose des Stirnhöhlenostiums nach EMLP wird häufig einer Kombination aus Narbenbildung, Adhäsionen oder Neoosteogenese zugeschrieben, die sekundär zu freiliegendem Knochen nach dem chirurgischen Eingriff auftritt. Es wird angenommen, dass der freigelegte osteitische Knochen als Quelle für Entzündungen und osteoblastische Aktivität wirkt. Persistierende Schleimhauterkrankungen wurden auch als Beitrag zur postoperativen Stenose nach EMLP postuliert. Die Verhinderung einer Restenose wurde durch die Verwendung von Stents oder eine medizinische Therapie mit topischer Anwendung von Mitomycin C und Steroiden mit unterschiedlichen Ergebnissen versucht.

Jüngste Studien haben versucht, dieses Problem anzugehen, indem Schleimhauttransplantate verwendet wurden, um den freigelegten Stirnknochen nach EMLP abzudecken. Diese Studien beschreiben die Verwendung freier oder gestielter Schleimhauttransplantate von verschiedenen Stellen in der Nasenhöhle, um den nackten Knochen abzudecken, der nach dem EMLP-Ausbohrverfahren freigelegt wurde. Zwei Studien berichteten über Ergebnisse, bei denen freie Schleimhauttransplantate zur Abdeckung des freigelegten Knochens verwendet wurden, und zeigten ermutigende Ergebnisse mit Offenheitsraten von 95 % und 100 %. Eine andere Studie, die einen gestielten Lappen basierend auf der A. ethmoidalis anterior verwendete, zeigte bei 4 Patienten keine Restenose. Diese Studien verwenden hauptsächlich Schleimhaut aus dem Nasenseptum im Bereich der oberen Septektomie, die andernfalls verworfen würde, aber sie berichten auch über die Verwendung der Entnahme von Schleimhaut aus der unteren Nasenmuschel. Obwohl eine minimale Morbidität im Zusammenhang mit der Schleimhautentnahme berichtet wurde, hat jede Schleimhautentnahme von anderen Stellen als der Operationsstelle das Potenzial, zusätzliche postoperative Morbidität zu erzeugen. Außerdem ist die Verwendung von Schleimhaut aus einer erkrankten Schleimhauthöhle möglicherweise nicht optimal. Die Verringerung der Raten von Restenose und Versagen bei EMLP ermöglicht verbesserte Ergebnisse nach diesem Verfahren und kann das Fortschreiten zu invasiveren und umfangreicheren chirurgischen Verfahren verhindern.

In dieser Studie wird ein firmeneigenes Cook Biodesign™ HNO-Reparaturtransplantat aus Darmsubmukosa vom Schwein verwendet, um den freigelegten Knochen in der nasofrontalen Schnabelregion nach EMLP abzudecken, um seine Auswirkungen auf die Schleimhautheilung und die Verringerung der Restenoseraten des chirurgisch augmentierten Stirnhöhlenostiums danach zu bewerten das endoskopische modifizierte Lothrop-Verfahren. Die Cook Biodesign™ HNO-Reparatur zum Ersatz der Nasenschleimhaut wird seit ihrer Zulassung durch die Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2013 für die Nasennebenhöhlenchirurgie verwendet. Das Cook Biodesign™ HNO-Reparatur-Implantat ist von der FDA für die verschreibungspflichtige Verwendung zugelassen, um „Gewebe oder Strukturen zu trennen, die durch ein chirurgisches Trauma beeinträchtigt wurden, um minimale Blutungen zu kontrollieren und als Hilfsmittel zur Unterstützung des natürlichen Heilungsprozesses zu fungieren. Das Gerät ist zur Verwendung dort indiziert, wo ein offenes Wundverbandmaterial in den Nasen- und/oder Nebenhöhlen nach einer Nasen- und/oder Nebenhöhlenoperation erforderlich ist, wenn Gewebe oder Strukturen getrennt werden sollen.“

Die Verwendung von Fremdtransplantatmaterial in der in dieser Einreichung vorgeschlagenen Methode wurde nicht umfassend untersucht. Die Verwendung von freien Schleimhauttransplantaten oder gestielten Schleimhautlappen nach EMLP, wie zuvor diskutiert, hat sich jedoch als vielversprechend erwiesen. Das Cook Biodesign™ wurde vorläufig bei Patienten in dieser vorgeschlagenen Umgebung mit guten anekdotischen Ergebnissen verwendet, einschließlich reduzierter Krustenbildung und guten postoperativen Ergebnissen, seine Verwendung wurde jedoch noch nicht offiziell evaluiert. Das Cook Biodesign™-Transplantat hat mehrere Vorteile gegenüber der Verwendung von nativen Schleimhauttransplantaten: Es ist leicht verfügbar und erfordert keine Entnahme, wodurch die Operationszeiten und die potenzielle Morbidität an Schleimhautentnahmestellen reduziert werden, es ist dünner als die Sinusschleimhaut und lässt sich leicht handhaben, und es hat Gewebe Eigenschaften, die die Wundheilung fördern. Unsere Hypothese in Bezug auf das Cook Biodesign™ ist, dass seine Verwendung nach einer EMLP-Operation eine Reduzierung des freigelegten Knochens in der Nasennebenhöhlenhöhle ermöglicht und somit Entzündungen und Verkrustungen reduziert und letztendlich die Restenose- und Ausfallraten reduziert. Darüber hinaus stellen wir die Hypothese auf, dass die Verringerung von Krustenbildung und Entzündung zu verbesserten, von den Patienten gemeldeten Symptomen und Lebensqualitätswerten im Fragebogen Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22) führen wird.