Az eredmények javítása a III. tervezetben/Endoscopic Modified Lothrop eljárásban

A krónikus rhinosinusitis (CRS) egy gyulladásos betegség, amely a szinonasalis nyálkahártyát érinti. A krónikus tünetek közé tartozik az arc fájdalma és nyomása, az orr légúti elzáródása, anozmia és orrváladék (néha gennyes), az általános életminőségre gyakorolt ​​jelentős hatások mellett. A CRS költsége a becslések szerint körülbelül évi 4 milliárd dollár, és évente több mint 20 millió orvoslátogatást eredményez. A frontális melléküregek páros orrmelléküregek, amelyek felül és elülsően helyezkednek el a homlokcsontban mindkét oldalon, és egy inter-sinus septum választja el az orrsövényvel szomszédos. A frontális melléküregek a többi orrmelléküreghez hasonlóan krónikus orrmelléküreg-gyulladásban is érintettek lehetnek, a frontális sinus kiáramlási traktusának gyulladása elzáródást és ezt követő tüneteket okoz. Az első vonalbeli terápia orvosi terápiát foglal magában, gyakran antibiotikumok kombinációjával, orr-sóoldattal, helyi és/vagy szisztémás kortikoszteroidokkal, valamint endoszkópos sinus műtéti terápiával, amely az orvosi kezelést követően tartós tünetekkel rendelkező betegek számára van fenntartva.

Az orrmelléküreg sebészeti kezelése az endoszkópos sinus műtétek technikailag legigényesebb része, ezért a frontális sinusok sebészi boncolását korábban elkeserítették. A fül-orr-gégészeti szakkönyvek azt is hangsúlyozzák, hogy a krónikus frontális sinus betegség összefüggésben állhat a frontális recessus szükségtelen műszerezésével. Az endoszkópos arcüreg-sebészet közelmúltbeli fejlődésével és a ballonos sinusotomia megjelenésével a frontális sinus műtétek aránya 2000-ről 2009-re több mint kétszeresére nőtt.

Az elsődleges frontális sinus műtét ballonos tágítással vagy endoszkópos sinusotomiával közelíthető meg. A frontális sinus endoszkópos sinusotomiája magában foglalja a frontális recessus méretének növelését anterior ethmoidectomiával, valamint az agger nasi sejt elülső eltávolítását, valamint az esetlegesen jelen lévő frontális sejteket. A frontális sinus műtét hatékony, amint azt egy közelmúltban végzett tanulmány is bizonyítja, amely az elsődleges frontális sinus műtét utáni hosszú távú eredményeket elemezte, és 92%-os átjárhatósági arányt mutatott egy közel 2 éves átlagos követési időszakban.

A refrakter frontális sinusitis sebészileg kezelhető külső vagy „kiterjesztett” endonasalis megközelítéssel. Történelmileg először külső megközelítéseket alkalmaztak, Brieger az 1890-es években vezette be az oszteoplasztikus lebeny technikákat. Lothrop 1914-ben vezette be a Lothrop-eljárást, amely csontplasztikus lebenyre volt szükség a frontális sinusfenék és az intersinus septum eltávolításával, valamint az orrsövény felső oldalának eltávolításával, hogy egységes vízelvezető utat hozzon létre a homloküregek számára. Az 1950-es években Montgomery népszerűsítette a frontális sinus obliterációját az oszteoplasztikus lebenyes megközelítés révén, amely a frontális sinusokat zsírral vagy más anyagokkal való eltüntetése révén végleg működésképtelenné tette. Bár ezek a külső megközelítések gyakran magas sikerarányúak voltak, kiterjedt disszekciót igényelnek, és magas, akár 20%-os megbetegedési és szövődményaránnyal járnak. Ezek a szövődmények közé tartozott a durális expozíció, a duralis sebzés cerebrospinális folyadék szivárgásával, az orbitális sérülés, a homlok zsibbadása, az osteomyelitis és a mucocele képződés.

1991-ben Wolfgang Draf egy endoszkópos megközelítést írt le a Lothrop eljáráshoz hasonló közös vízelvezető útvonal létrehozására, amelyet ma Endoscopic Modified Lothrop (EMLP) vagy Draf III eljárásnak neveznek. Jelenleg az EMLP endoszkópos alternatívát nyújt a perzisztáló frontális sinusbetegség kezelésére a kezdeti frontális sinusotomia után, mielőtt a frontális sinus obliterációját figyelembe vennék egy osteoplasztikus lebeny megközelítéssel. Az EMLP magában foglalja a frontális sinus ostia mindkét oldali kifúrását, és egy superior septectomián keresztül történő kombinálását, amely egy nagy közös vízelvezető útvonalat hoz létre a két frontális sinus számára. Az EMLP csökkentett morbiditást, rövidebb kórházi tartózkodást, jobb kozmetikumokat, csökkent vérveszteséget és a funkcionális frontális sinus megőrzését kínálja. Egy 18 megfigyeléses vizsgálatból álló metaanalízis-vizsgálat 19%-os resztenózisi arányt és 13,9%-os teljes sikertelenségi arányt mutatott (a kudarc meghatározása szerint revíziós műtétet igényel), a sikertelenség aránya 0-33% között mozog. A frontális sinus ostium resztenózisa az EMLP után gyakran a hegesedés, összenövések vagy neo-osteogenesis kombinációjának tulajdonítható, amely a sebészeti beavatkozást követően másodlagosan jelentkezik a szabaddá váló csont miatt. Úgy gondolják, hogy a feltárt oszteitisz csont a gyulladás és az oszteoblaszt aktivitás forrásaként szolgál. A perzisztáló nyálkahártya-betegséget is feltételezték a posztoperatív szűkület kialakulásában az EMLP után. A resztenózis megelőzését sztentek alkalmazásával vagy mitomicin C és szteroidok helyi alkalmazásával végzett orvosi kezeléssel, változó eredménnyel kísérelték meg.

A közelmúltban végzett tanulmányok megpróbálták megoldani ezt a problémát nyálkahártya graftok alkalmazásával a szabaddá vált frontális csont lefedésére az EMLP után. Ezek a vizsgálatok azt írják le, hogy az orrüreg különböző helyeiről származó, szabad vagy lábos nyálkahártya-graftokat használnak az EMLP fúrási eljárás után feltárt csupasz csont lefedésére. Két tanulmány olyan eredményekről számolt be, amelyekben szabad nyálkahártya-graftokat használtak a szabaddá tett csont lefedésére, és biztató eredményeket mutattak, 95%-os és 100%-os átjárhatósági arány mellett. Egy másik, az elülső ethmoidális artéria alapján kialakított lábfejű szárnyat alkalmazó vizsgálat 4 betegnél nem mutatott ki resztenózist. Ezek a vizsgálatok többnyire az orrsövény nyálkahártyáját használják fel a felső septectomia régiójában, amelyet egyébként eldobnának, de beszámolnak az inferior turbinate nyálkahártya betakarításáról is. Noha a nyálkahártya betakarításával kapcsolatos minimális morbiditásról számoltak be, a műtéti helytől eltérő helyekről származó nyálkahártya-legyűjtés további posztoperatív morbiditást okozhat. Ezenkívül előfordulhat, hogy a beteg nyálkahártya üregéből származó nyálkahártya használata nem optimális. A resztenózis és a sikertelenség arányának csökkentése az EMLP-ben jobb eredményeket tesz lehetővé ezen eljárást követően, és megakadályozhatja az invazívabb és kiterjedtebb sebészeti eljárásokra való előrehaladást.

Ebben a vizsgálatban egy szabadalmaztatott sertésbél nyálkahártya alatti graftot használnak a Cook Biodesign™ ENT Repair grafttal a nasofrontalis csőr régió szabadon lévő csontjának fedésére az EMLP után, hogy értékeljék a nyálkahártya gyógyulására és a műtétileg megnövelt frontalis sinus ostium resztenózisának csökkentésére gyakorolt ​​hatását. az endoszkópos módosított Lothrop eljárás. Az orrnyálkahártya pótlására szolgáló Cook Biodesign™ fül-orr-gégészeti javítóeszközt a Food and Drug Administration (FDA) 2013-as jóváhagyása óta használják szinonasalis műtéteknél. A Cook Biodesign™ fül-orr-gégészet javító graftja az FDA által jóváhagyott, vényköteles használatra "sebészeti trauma által veszélyeztetett szövetek vagy struktúrák elkülönítésére, a minimális vérzés szabályozására, valamint a természetes gyógyulási folyamatot segítő segédanyagként szolgál." Az eszköz olyan esetekben javasolt, ahol nyitott sebkötöző anyagra van szükség az orr- és/vagy sinusüregekben orr- és/vagy arcüregműtét után, ahol a szövetek vagy struktúrák szétválasztása szükséges."

A xenograft anyag felhasználását a jelen beadványban javasolt módszerben nem vizsgálták alaposan. Azonban a szabad nyálkahártya graftok vagy pedikulált nyálkahártya lebenyek alkalmazása az EMLP után, amint azt korábban tárgyaltuk, ígéretesnek bizonyult. A Cook Biodesign™-t előzetesen használták betegeknél ebben a javasolt környezetben, jó anekdotikus eredményekkel, beleértve a csökkent kéregképződést és jó posztoperatív eredményeket, azonban alkalmazását még nem értékelték hivatalosan. A Cook Biodesign™ graft számos előnnyel rendelkezik a natív nyálkahártya graftok használatához képest: könnyen elérhető, és nem igényel betakarítást, így csökkenti a műtéti időt és a nyálkahártya betakarítási helyeinek lehetséges morbiditását, vékonyabb, mint a sinus nyálkahártya, könnyen kezelhető, és szövettel rendelkezik. a sebgyógyulást elősegítő jellemzők. A Cook Biodesign™ esetében az a hipotézisünk, hogy az EMLP műtét utáni alkalmazása lehetővé teszi a szabaddá váló csontok csökkentését a szinonasalis üregben, és ezáltal csökkenti a gyulladást, a kéregképződést, és végső soron csökkenti a resztenózis és a kudarc arányát. Ezenkívül azt feltételezzük, hogy a kéregképződés és a gyulladás csökkentése a betegek által jelentett tünetek és életminőség javulásához vezet a Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22) kérdőíven.