Forbedring af resultater i Draf III/Endoskopisk modificeret Lothrop-procedure

Kronisk rhinosinusitis (CRS) er en inflammatorisk lidelse, der påvirker sinonasale slimhinde. Kroniske symptomer omfatter ansigtssmerter og tryk, obstruktion af nasal luftvej, anosmi og nasal udflåd (nogle gange purulent), foruden betydelige effekter på den generelle livskvalitet. Omkostningerne ved CRS anslås til at være cirka 4 milliarder dollars om året og resulterer i over 20 millioner lægebesøg om året. De frontale bihuler er parrede paranasale bihuler, der er anbragt over- og anteriort i frontalknoglen på hver side, adskilt af en inter-sinus septum, som er sammenhængende med næseskillevæggen. De frontale bihuler, ligesom de andre paranasale bihuler, kan påvirkes ved kronisk rhinosinusitis, hvor betændelse i frontal sinus-udløbskanalen forårsager obstruktion og efterfølgende symptomer. Førstelinjebehandling involverer medicinsk terapi ofte med kombination af antibiotika, næsesaltvandskylning, topiske og/eller systemiske kortikosteroider, med endoskopisk sinuskirurgisk terapi forbeholdt patienter med vedvarende symptomer efter medicinsk behandling.

Kirurgisk terapi af den frontale sinus er det mest teknisk krævende aspekt af endoskopisk sinuskirurgi, og på grund af dette er kirurgisk dissektion af frontale bihuler tidligere blevet frarådet. Otolaryngologi lærebøger understreger også, at kronisk frontal sinus sygdom kan være relateret til unødvendig instrumentering af frontal fordybning. Med de seneste fremskridt inden for endoskopisk sinuskirurgi og fremkomsten af ​​ballonsinusotomi er antallet af frontal sinuskirurgi mere end fordoblet fra 2000 til 2009.

Primær frontal sinuskirurgi kan nærmes med ballonudvidelse eller ved endoskopisk sinusotomi. Endoskopisk sinusotomi af den frontale sinus involverer at øge størrelsen af ​​den frontale fordybning med anterior etmoidektomi og fjernelse af agger nasi-cellen anteriort og eventuelle frontale celler, der måtte være til stede. Frontal bihuleoperation er effektiv, som det fremgår af en nylig undersøgelse, der analyserer langsigtede resultater efter primær frontal bihulekirurgi, som viser en åbenhedsrate på 92 % i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på næsten 2 år.

Refraktær frontal bihulebetændelse kan behandles kirurgisk gennem eksterne eller 'udvidede' endonasale tilgange. Historisk set blev eksterne tilgange først brugt, med introduktion af osteoplastiske klapteknikker af Brieger i 1890'erne. Lothrop introducerede Lothrop-proceduren i 1914, som krævede en osteoplastisk flap med fjernelse af den frontale sinus-bund og intersinus-skillevæggen sammen med det øvre aspekt af næseskillevæggen for at skabe en samlet dræningsvej for de frontale bihuler. I 1950'erne populariserede Montgomery den frontale sinus-udslettelse gennem osteoplastisk flap-tilgang, hvilket efterlod de frontale bihuler permanent ikke-funktionelle gennem udslettelse med fedt eller andre materialer. Selvom disse eksterne tilgange ofte havde høje succesrater, kræver de omfattende dissektion og er forbundet med en høj morbiditets- og komplikationsrate på op mod 20 %. Disse komplikationer omfattede dural eksponering, dural laceration med cerebrospinalvæskelækage, orbital skade, følelsesløshed i panden, osteomyelitis og mucocele-dannelse.

I 1991 beskrev Wolfgang Draf en endoskopisk tilgang til at skabe en fælles dræningsvej beslægtet med Lothrop-proceduren, som nu kaldes Endoscopic Modified Lothrop (EMLP) eller Draf III-proceduren. I øjeblikket giver EMLP et endoskopisk alternativ til vedvarende frontal sinussygdom efter initial frontal sinusotomi, forud for overvejelse af frontal sinus-obliteration gennem en osteoplastisk flap-tilgang. EMLP involverer udboring af frontal sinus ostia på begge sider og kombination af dem gennem en overlegen septektomi, hvilket skaber en stor fælles dræningsvej for de to frontale bihuler. EMLP tilbyder reduceret sygelighed, kortere hospitalsophold, forbedret kosmetik, reduceret blodtab og bevarelse af en funktionel frontal sinus. En meta-analyse undersøgelse af 18 observationsstudier viste en restenoserate på 19% og en samlet fejlrate på 13,9% (med fejl defineret som krævende revisionskirurgi), med fejlrater varierende fra 0-33%. Restenose af den frontale sinus ostium efter EMLP tilskrives ofte en kombination af ardannelse, adhæsioner eller neo-osteogenese, som opstår sekundært til blotlagt knogle efter den kirurgiske procedure. Den blottede osteitiske knogle menes at fungere som en kilde til inflammation og osteoblastisk aktivitet. Vedvarende slimhindesygdom er også blevet postuleret som en bidragyder til postoperativ stenose efter EMLP. Forebyggelse af restenose er blevet forsøgt med brug af stenter eller medicinsk terapi med topisk påføring af mitomycin C og steroider med varierende resultater.

Nylige undersøgelser har forsøgt at løse dette problem ved at bruge slimhindetransplantater til at dække den blottede frontalknogle efter EMLP. Disse undersøgelser beskriver brugen af ​​frie eller pedikerede slimhindetransplantater fra forskellige steder i næsehulen til at dække den blottede knogle, der er blottet efter EMLP-udboringsproceduren. To undersøgelser rapporterede resultater med fri slimhindetransplantation til at dække den blottede knogle og viste opmuntrende resultater med åbenhedsrater på 95 % og 100 %. En anden undersøgelse, der brugte en pedikelflap baseret på den forreste ethmoidale arterie, viste ingen restenose hos 4 patienter. Disse undersøgelser anvender hovedsageligt slimhinder fra næseskillevæggen i regionen af ​​den overordnede septektomi, som ellers ville blive kasseret, men de rapporterer også brug af inferior turbinate slimhindehøstning. Selvom minimal morbiditet relateret til slimhindehøst blev rapporteret, har enhver slimhindehøst fra andre steder end operationsstedet potentiale til at skabe yderligere postoperativ morbiditet. Derudover er brug af slimhinder fra en syg slimhindehule muligvis ikke optimal. Reduktion af frekvensen af ​​restenose og svigt i EMLP vil give mulighed for forbedrede resultater efter denne procedure og kan forhindre progression til mere invasive og omfattende kirurgiske procedurer.

Denne undersøgelse vil bruge et proprietært Cook Biodesign™ ENT Repair-transplantat til svinetarms-submucosa til at dække den blottede knogle på det nasofrontale næbregion efter EMLP for at evaluere dets virkninger på slimhindeheling og reduktion af restenosefrekvenser i den kirurgisk forstærkede frontale sinus-ostium efter den endoskopiske modificerede Lothrop-procedure. Cook Biodesign™ ØNH-reparation til næseslimhindeudskiftning har været i brug til sinonasal kirurgi siden Food and Drug Administration (FDA) godkendelse i 2013. Cook Biodesign™ ENT Repair-transplantatet er FDA-godkendt til receptpligtig brug for at "separere væv eller strukturer kompromitteret af kirurgisk traume, hjælpe med at kontrollere minimal blødning og fungere som et supplement til at hjælpe i den naturlige helingsproces. Enheden er indiceret til brug, hvor der kræves et åbent sårforbindingsmateriale i næse- og/eller sinushulerne efter næse- og/eller sinuskirurgi, hvor adskillelse af væv eller strukturer ønskes."

Brugen af ​​xenograft-materiale i metoden foreslået i dette indlæg er ikke blevet undersøgt grundigt. Imidlertid har brug af frie slimhindetransplantater eller pedikerede slimhindeflapper efter EMLP som tidligere diskuteret vist lovende. Cook Biodesign™ er blevet brugt foreløbigt med patienter i dette foreslåede miljø med gode anekdotiske resultater, herunder reduceret skorpedannelse og gode postoperative resultater, dog er brugen endnu ikke formelt evalueret. Cook Biodesign™-transplantatet har flere fordele i forhold til at bruge native slimhindetransplantater: det er let tilgængeligt og kræver ikke høst, hvilket reducerer operationstider og potentiel sygelighed fra slimhindehøststeder, det er tyndere end sinus-slimhinden og håndteres med lethed, og det har væv egenskaber, der fremmer sårheling. Med Cook Biodesign™ er vores hypotese, at dets brug efter EMLP-kirurgi vil give mulighed for reduktion af eksponeret knogle i sinonasale hulrum og dermed reducere inflammation, skorpedannelse og i sidste ende reducere restenose og fejlrater. Derudover antager vi, at reduktion af skorpedannelse og inflammation vil føre til forbedrede patientrapporterede symptom- og livskvalitetsscore på Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22) spørgeskemaet.