Forbedring av resultater i Draf III/Endoskopisk modifisert Lothrop-prosedyre

Kronisk rhinosinusitt (CRS) er en inflammatorisk lidelse som påvirker sinonasale slimhinner. Kroniske symptomer inkluderer ansiktssmerter og trykk, obstruksjon av nasal luftveier, anosmi og neseutslipp (noen ganger purulent), i tillegg til betydelige effekter på den generelle livskvaliteten. Kostnaden for CRS er estimert til å være omtrent 4 milliarder dollar per år og resulterer i over 20 millioner legebesøk per år. De frontale bihulene er parede paranasale bihuler som ligger over og anteriort i frontalbenet på hver side, atskilt av en inter-sinus septum som er sammenhengende med neseseptum. De frontale bihulene, i likhet med de andre paranasale bihulene, kan påvirkes ved kronisk rhinosinusitt, med betennelse i den frontale bihulen som forårsaker obstruksjon og påfølgende symptomer. Førstelinjebehandling involverer medisinsk behandling ofte med kombinasjon av antibiotika, nesesaltvannskylling, topikale og/eller systemiske kortikosteroider, med endoskopisk sinuskirurgi forbeholdt pasienter med vedvarende symptomer etter medisinsk behandling.

Kirurgisk terapi av frontal sinus er det mest teknisk krevende aspektet ved endoskopisk sinuskirurgi, og på grunn av dette har kirurgisk disseksjon av frontal sinus blitt frarådet tidligere. Otolaryngologi lærebøker understreker også at kronisk frontal bihulesykdom kan være relatert til unødvendig instrumentering av frontal fordypning. Med nyere fremskritt innen endoskopisk sinuskirurgi og bruken av ballongsinusotomi, har frekvensen av frontal sinuskirurgi mer enn doblet seg fra 2000 til 2009.

Primær frontal sinuskirurgi kan tilnærmes med ballongdilatasjon eller ved endoskopisk sinusotomi. Endoskopisk sinusotomi av frontal sinus innebærer å øke størrelsen på frontal fordypning med anterior etmoidektomi og fjerning av agger nasi-cellen anteriort, og eventuelle frontale celler som kan være tilstede. Frontal bihuleoperasjon er effektiv, noe som fremgår av en fersk studie som analyserer langsiktige resultater etter primær frontal bihulekirurgi og viser en åpenhet på 92 % i en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på nesten 2 år.

Refraktær frontal bihulebetennelse kan behandles kirurgisk gjennom eksterne eller "utvidede" endonasale tilnærminger. Historisk sett ble eksterne tilnærminger først brukt, med introduksjon av osteoplastiske klaffteknikker av Brieger på 1890-tallet. Lothrop introduserte Lothrop-prosedyren i 1914 som krevde en osteoplastisk klaff med fjerning av frontal sinusgulv og intersinus septum sammen med det øvre aspektet av neseseptum for å skape en enhetlig dreneringsvei for frontale bihuler. På 1950-tallet populariserte Montgomery den frontale sinus-utslettet gjennom osteoplastisk klaff-tilnærming, og etterlot de frontale bihulene permanent ikke-funksjonelle gjennom obliterasjon med fett eller andre materialer. Selv om disse eksterne tilnærmingene ofte hadde høy suksessrate, krever de omfattende disseksjon og er assosiert med en høy sykelighet og komplikasjonsrate på oppover 20 %. Disse komplikasjonene inkluderte dural eksponering, dural lacerasjon med cerebrospinalvæskelekkasje, orbitalskade, nummenhet i pannen, osteomyelitt og mucocele-dannelse.

I 1991 beskrev Wolfgang Draf en endoskopisk tilnærming for å lage en felles dreneringsvei som ligner Lothrop-prosedyren som nå kalles Endoscopic Modified Lothrop (EMLP) eller Draf III-prosedyren. For øyeblikket gir EMLP et endoskopisk alternativ for vedvarende frontal sinussykdom etter initial frontal sinusotomi, før man vurderer frontal sinusutslettelse gjennom en osteoplastisk klafftilnærming. EMLP innebærer å bore ut frontale sinus ostia på begge sider og kombinere dem gjennom en overlegen septektomi, og skape en stor felles dreneringsvei for de to frontale bihulene. EMLP tilbyr redusert sykelighet, kortere sykehusopphold, forbedret kosmetikk, redusert blodtap og bevaring av en funksjonell frontal sinus. En metaanalysestudie av 18 observasjonsstudier viste en restenoserate på 19 % og en total sviktprosent på 13,9 % (med svikt definert som å kreve revisjonskirurgi), med feilrater fra 0-33 %. Restenose av frontal sinus ostium etter EMLP tilskrives ofte en kombinasjon av arrdannelse, adhesjoner eller neo-osteogenese, som oppstår sekundært til eksponert bein etter den kirurgiske prosedyren. Det eksponerte osteitiske beinet antas å fungere som en kilde til betennelse og osteoblastisk aktivitet. Vedvarende slimhinnesykdom har også blitt postulert som en bidragsyter til postoperativ stenose etter EMLP. Forebygging av restenose har blitt forsøkt med bruk av stenter eller medisinsk terapi med topisk påføring av mitomycin C og steroider med varierende resultater.

Nyere studier har forsøkt å løse dette problemet ved å bruke slimhinnetransplantasjoner for å dekke det eksponerte frontalbenet etter EMLP. Disse studiene beskriver bruk av frie eller pedikerte slimhinnetransplantater fra forskjellige steder i nesehulen for å dekke det nakne benet som er eksponert etter EMLP-boringsprosedyre. To studier rapporterte resultater med bruk av frie slimhinnetransplantater for å dekke det eksponerte beinet og viste oppmuntrende resultater, med åpenhetsrater på 95 % og 100 %. En annen studie med en pediklet klaff basert på den fremre etmoideale arterien viste ingen restenose hos 4 pasienter. Disse studiene bruker slimhinner for det meste fra neseskilleveggen i regionen av den overordnede septektomien som ellers ville blitt forkastet, men de rapporterer også bruk av inferior turbinate mucosa høsting. Selv om minimal sykelighet relatert til slimhinnehøst ble rapportert, har enhver slimhinnehøst fra andre steder enn operasjonsstedet potensial til å skape ytterligere postoperativ sykelighet. I tillegg kan det hende at bruk av slimhinner fra et sykt slimhinnehule ikke er optimalt. Å redusere forekomsten av restenose og svikt i EMLP vil gi bedre resultater etter denne prosedyren og kan forhindre progresjon til mer invasive og omfattende kirurgiske prosedyrer.

Denne studien vil bruke et proprietært Cook Biodesign™ ØNH Repair-transplantat fra grisen for å dekke det eksponerte beinet på det nasofrontale nebbområdet etter EMLP for å evaluere effekten på slimhinneheling og reduksjon av restenosefrekvensen i den kirurgisk forsterkede frontale sinus-ostiumet etter endoskopisk modifisert Lothrop-prosedyre. Cook Biodesign™ ØNH-reparasjon for neseslimhinneerstatning har vært i bruk for sinonasal kirurgi siden Food and Drug Administration (FDA) godkjenning i 2013. Cook Biodesign™ ØNH Repair-transplantatet er FDA-godkjent for reseptbelagt bruk for å "separere vev eller strukturer som er kompromittert av kirurgiske traumer, bidra til å kontrollere minimal blødning og fungere som et supplement til å hjelpe i den naturlige helingsprosessen. Enheten er indisert for bruk der det kreves et åpent sårbandasjemateriale i nese- og/eller sinushulene etter nese- og/eller bihuleoperasjoner der separasjon av vev eller strukturer er ønsket."

Bruken av xenograftmateriale i metoden foreslått i denne innleveringen er ikke studert i stor grad. Imidlertid har bruk av frie slimhinnetransplantater eller pediklede slimhinneklaffer etter EMLP som tidligere diskutert vist lovende. Cook Biodesign™ har blitt brukt foreløpig med pasienter i denne foreslåtte settingen med gode anekdotiske resultater, inkludert redusert skorpedannelse og gode postoperative utfall, men bruken er ennå ikke formelt evaluert. Cook Biodesign™-transplantatet har flere fordeler i forhold til bruk av native slimhinnetransplantater: det er lett tilgjengelig og krever ikke høsting, og reduserer dermed operasjonstider og potensiell sykelighet fra slimhinnehøstingssteder, det er tynnere enn sinus-slimhinnen og håndteres med letthet, og det har vev. egenskaper som fremmer sårheling. Med Cook Biodesign™ er vår hypotese at bruken etter EMLP-kirurgi vil tillate reduksjon av eksponert bein i sinonasale hulrom og dermed redusere betennelse, skorpedannelse og til slutt redusere restenose og feilrater. I tillegg antar vi at reduksjon av skorpedannelse og betennelse vil føre til forbedrede pasientrapporterte symptom- og livskvalitetsskårer på spørreskjemaet Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22).