Zlepšení výsledků v návrhu III/Endoskopicky modifikovaný postup Lothrop

Chronická rinosinusitida (CRS) je zánětlivé onemocnění postihující sinonazální sliznici. Chronické příznaky zahrnují bolest a tlak v obličeji, obstrukci nosních dýchacích cest, anosmii a výtok z nosu (někdy hnisavý), navíc s významnými účinky na celkovou kvalitu života. Náklady na CRS se odhadují na přibližně 4 miliardy USD ročně a vedou k více než 20 milionům návštěv lékaře ročně. Frontální dutiny jsou párové paranazální dutiny umístěné nadřazeně a vpředu ve frontální kosti na každé straně, oddělené inter-sinusovou přepážkou, která sousedí s nosní přepážkou. Čelní dutiny, stejně jako ostatní vedlejší nosní dutiny, mohou být postiženy u chronické rinosinusitidy se zánětem výtokového traktu čelních dutin, který způsobuje obstrukci a následné příznaky. Léčba první linie zahrnuje medikamentózní terapii často s kombinací antibiotik, výplachu nosu fyziologickým roztokem, topickými a/nebo systémovými kortikosteroidy, s endoskopickou sinusovou chirurgickou terapií vyhrazenou pro pacienty s přetrvávajícími symptomy po lékařské terapii.

Chirurgická terapie čelního sinu je technicky nejnáročnějším aspektem endoskopické sinusové chirurgie, a proto se v minulosti od chirurgické disekce čelních dutin uvažovalo. Učebnice otolaryngologie také zdůrazňují, že chronické onemocnění čelních dutin může souviset se zbytečnou instrumentací frontálního recesu. S nedávným pokrokem v endoskopické sinusové chirurgii a příchodem balónkové sinusotomie se počet operací frontálních sinusů od roku 2000 do roku 2009 více než zdvojnásobil.

K primární operaci frontálního sinu lze přistoupit balónkovou dilatací nebo endoskopickou sinusotomií. Endoskopická sinusotomie frontálního sinu zahrnuje zvětšení velikosti frontálního recesu s přední etmoidektomií a odstranění agger nasi buňky vpředu a všech frontálních buněk, které mohou být přítomny. Operace čelního sinu je účinná, jak dokazuje nedávná studie analyzující dlouhodobé výsledky po primární operaci čelního sinu, která ukazuje míru průchodnosti 92 % v průměrném období sledování téměř 2 roky.

Refrakterní frontální sinusitida může být řešena chirurgicky pomocí externích nebo „rozšířených“ endonazálních přístupů. Historicky byly poprvé použity externí přístupy, když Brieger v 90. letech 19. století zavedl techniky osteoplastické laloky. Lothrop zavedl Lothropovu proceduru v roce 1914, která vyžadovala osteoplastický lalok s odstraněním dna čelního sinu a intersinus septa spolu s horní částí nosní přepážky, aby se vytvořila jednotná drenážní cesta pro čelní dutiny. V 50. letech 20. století Montgomery popularizoval obliteraci čelních dutin pomocí přístupu osteoplastické chlopně, přičemž frontální dutiny byly trvale nefunkční díky obliteraci tukem nebo jinými materiály. Ačkoli tyto externí přístupy měly často vysokou úspěšnost, vyžadují rozsáhlou disekci a jsou spojeny s vysokou morbiditou a mírou komplikací až 20 %. Tyto komplikace zahrnovaly expozici duralu, tržnou ránu duralu s únikem mozkomíšního moku, poranění očnice, necitlivost čela, osteomyelitidu a tvorbu mukokély.

V roce 1991 popsal Wolfgang Draf endoskopický přístup k vytvoření společné drenážní cesty podobné postupu Lothrop, který se nyní nazývá endoskopický modifikovaný Lothrop (EMLP) nebo postup Draf III. V současné době poskytuje EMLP endoskopickou alternativu pro perzistující onemocnění frontálního sinusu po počáteční frontální sinusotomii před zvážením obliterace frontálního sinu pomocí přístupu osteoplastické laloky. EMLP zahrnuje vyvrtání ostia frontálního sinusu na obou stranách a jejich zkombinování pomocí vynikající septektomie, čímž se vytvoří velká společná drenážní cesta pro dva frontální sinusy. EMLP nabízí snížení nemocnosti, kratší dobu hospitalizace, vylepšenou kosmetiku, snížení krevních ztrát a zachování funkčního frontálního sinu. Jedna metaanalytická studie 18 observačních studií ukázala míru restenózy 19 % a celkovou míru selhání 13,9 % (se selháním definovaným jako vyžadující revizní operaci), s mírou selhání v rozmezí 0–33 %. Restenóza čelního sinus ostium po EMLP je často připisována kombinaci zjizvení, adhezí nebo neoosteogeneze, ke které dochází sekundárně po obnažené kosti po chirurgickém výkonu. Předpokládá se, že obnažená osteitická kost působí jako zdroj zánětu a osteoblastické aktivity. Přetrvávající slizniční onemocnění bylo také postulováno jako přispěvatel k pooperační stenóze po EMLP. Prevence restenózy byla zkoušena použitím stentů nebo medikamentózní terapie s topickou aplikací mitomycinu C a steroidů s různými výsledky.

Nedávné studie se pokusily vyřešit tento problém použitím slizničních štěpů k pokrytí odhalené čelní kosti po EMLP. Tyto studie popisují použití volných nebo stopkových slizničních štěpů z různých míst v nosní dutině k pokrytí holé kosti obnažené po postupu EMLP vrtání. Dvě studie uvedly výsledky s použitím volných slizničních štěpů k pokrytí odhalené kosti a ukázaly povzbudivé výsledky s mírou průchodnosti 95 % a 100 %. Další studie využívající pediklovanou laloku založenou na přední etmoidální tepně neprokázala žádnou restenózu u 4 pacientů. Tyto studie využívají sliznici většinou z nosní přepážky v oblasti horní septektomie, která by jinak byla zahozena, ale také uvádějí použití odběru sliznice dolní mušle. Ačkoli byla hlášena minimální morbidita související s odběrem sliznice, jakýkoli odběr sliznice z jiných míst než z místa operace má potenciál vytvořit další pooperační morbiditu. Navíc použití sliznice z nemocné slizniční dutiny nemusí být optimální. Snížení míry restenózy a selhání v EMLP umožní zlepšit výsledky po tomto postupu a může zabránit progresi k invazivnějším a rozsáhlejším chirurgickým výkonům.

Tato studie bude využívat patentovaný prasečí střevní submukózní štěp Cook Biodesign™ ENT Repair k pokrytí exponované kosti v oblasti nasofrontálního zobáku po EMLP, aby se vyhodnotily jeho účinky na hojení sliznic a snížení míry restenózy chirurgicky rozšířeného čelního sinusového ústí po EMLP. endoskopicky modifikovaný postup Lothrop. Cook Biodesign™ ENT Repair pro náhradu nosní sliznice se používá pro sinonazální chirurgii od schválení Food and Drug Administration (FDA) v roce 2013. Cook Biodesign™ ENT Repair štěp je schválen FDA pro použití na předpis k „separaci tkáně nebo struktur narušených chirurgickým traumatem, pomáhá kontrolovat minimální krvácení a působí jako doplněk k podpoře přirozeného procesu hojení. Zařízení je indikováno pro použití tam, kde je vyžadován obvazový materiál na otevřené rány v nosních a/nebo sinusových dutinách po operaci nosu a/nebo dutin, kde je požadováno oddělení tkání nebo struktur."

Použití xenograftového materiálu ve způsobu navrženém v tomto příspěvku nebylo rozsáhle studováno. Nicméně použití volných slizničních štěpů nebo pedikulárních slizničních laloků po EMLP, jak bylo diskutováno dříve, se ukázalo jako slibné. Cook Biodesign™ byl předběžně použit u pacientů v tomto navrhovaném nastavení s dobrými neoficiálními výsledky, včetně snížení tvorby krust a dobrých pooperačních výsledků, nicméně jeho použití nebylo dosud formálně hodnoceno. Štěp Cook Biodesign™ má několik výhod oproti použití nativních slizničních štěpů: je snadno dostupný a nevyžaduje odběr, čímž se zkracuje operační doba a potenciální morbidita z míst odběru sliznice, je tenčí než sinusová sliznice a snadno se s ním manipuluje a má tkáň vlastnosti, které podporují hojení ran. S Cook Biodesign™ je naší hypotézou, že jeho použití po operaci EMLP umožní redukci obnažené kosti v sinonazální dutině, a tak sníží zánět, tvorbu krust a v konečném důsledku sníží míru restenózy a selhání. Kromě toho předpokládáme, že snížení tvorby krust a zánětu povede ke zlepšení skóre symptomů a kvality života hlášených pacienty v dotazníku Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22).