Mejora de los resultados en el procedimiento de Lothrop modificado endoscópico/Draf III

La rinosinusitis crónica (RSC) es un trastorno inflamatorio que afecta la mucosa sinonasal. Los síntomas crónicos incluyen dolor y presión facial, obstrucción de las vías respiratorias nasales, anosmia y secreción nasal (a veces purulenta), además de efectos significativos en la calidad de vida general. Se estima que el costo de CRS es de aproximadamente $ 4 mil millones por año y da como resultado más de 20 millones de visitas al médico por año. Los senos frontales son pares de senos paranasales alojados superior y anteriormente en el hueso frontal a cada lado, separados por un tabique intersinusal que es contiguo al tabique nasal. Los senos frontales, al igual que los demás senos paranasales, pueden verse afectados en la rinosinusitis crónica, con inflamación del tracto de salida del seno frontal que causa obstrucción y síntomas posteriores. La terapia de primera línea implica la terapia médica a menudo con una combinación de antibióticos, irrigación nasal con solución salina, corticosteroides tópicos y/o sistémicos, con la cirugía endoscópica de los senos paranasales reservada para pacientes con síntomas persistentes después de la terapia médica.

La terapia quirúrgica del seno frontal es el aspecto técnicamente más exigente de la cirugía endoscópica de los senos paranasales y, debido a esto, en el pasado se ha desaconsejado la disección quirúrgica de los senos frontales. Los libros de texto de otorrinolaringología también enfatizan que la enfermedad crónica del seno frontal puede estar relacionada con la instrumentación innecesaria del receso frontal. Con los avances recientes en la cirugía endoscópica de los senos nasales y el advenimiento de la sinusotomía con balón, la tasa de cirugía del seno frontal se ha más que duplicado entre 2000 y 2009.

La cirugía primaria del seno frontal puede abordarse con dilatación con balón o mediante sinusotomía endoscópica. La sinusotomía endoscópica del seno frontal consiste en aumentar el tamaño del receso frontal con etmoidectomía anterior y extirpación de la celda de Agger nasi en la parte anterior y cualquier celda frontal que pueda estar presente. La cirugía del seno frontal es efectiva, como lo demuestra un estudio reciente que analizó los resultados a largo plazo después de la cirugía primaria del seno frontal y mostró una tasa de permeabilidad del 92% en un período de seguimiento promedio de casi 2 años.

La sinusitis frontal refractaria se puede abordar quirúrgicamente a través de abordajes endonasales externos o "extendidos". Históricamente, los enfoques externos se utilizaron por primera vez, con la introducción de técnicas de colgajo osteoplástico por parte de Brieger en la década de 1890. Lothrop introdujo el Procedimiento de Lothrop en 1914, que requería un colgajo osteoplástico con extracción del piso del seno frontal y el tabique intersinusal junto con la parte superior del tabique nasal para crear una vía de drenaje unificada para los senos frontales. En la década de 1950, Montgomery popularizó la obliteración del seno frontal a través del abordaje con colgajo osteoplástico, dejando los senos frontales permanentemente no funcionales mediante la obliteración con grasa u otros materiales. Aunque estos enfoques externos a menudo tienen altas tasas de éxito, requieren una disección extensa y están asociados con una alta morbilidad y una tasa de complicaciones superior al 20%. Estas complicaciones incluyeron exposición dural, laceración dural con fuga de líquido cefalorraquídeo, lesión orbitaria, entumecimiento de la frente, osteomielitis y formación de mucocele.

En 1991, Wolfgang Draf describió un enfoque endoscópico para crear una vía de drenaje común similar al procedimiento de Lothrop, que ahora se denomina procedimiento de Lothrop modificado endoscópico (EMLP) o procedimiento Draf III. Actualmente, el EMLP proporciona una alternativa endoscópica para la enfermedad del seno frontal persistente después de la sinusotomía frontal inicial, antes de considerar la obliteración del seno frontal a través de un abordaje con colgajo osteoplástico. El EMLP consiste en perforar los ostium del seno frontal en ambos lados y combinarlos a través de una septectomía superior, creando una gran vía de drenaje común para los dos senos frontales. El EMLP ofrece una morbilidad reducida, una estancia hospitalaria más corta, mejores cosméticos, menor pérdida de sangre y preservación de un seno frontal funcional. Un estudio de metanálisis de 18 estudios observacionales mostró una tasa de reestenosis del 19 % y una tasa general de falla del 13,9 % (con falla definida como la necesidad de cirugía de revisión), con tasas de falla que oscilan entre el 0 y el 33 %. La restenosis del ostium del seno frontal después de la EMLP a menudo se atribuye a una combinación de cicatrización, adherencias o neo-osteogénesis, que ocurre como consecuencia de la exposición del hueso después del procedimiento quirúrgico. Se cree que el hueso osteítico expuesto actúa como fuente de inflamación y actividad osteoblástica. También se ha postulado que la enfermedad persistente de las mucosas contribuye a la estenosis posoperatoria después de la EMLP. Se ha intentado la prevención de la reestenosis con el uso de stents o terapia médica con aplicación tópica de mitomicina C y esteroides con resultados variables.

Estudios recientes han intentado abordar este problema mediante el uso de injertos de mucosa para cubrir el hueso frontal expuesto después de EMLP. Estos estudios describen el uso de injertos de mucosa libres o pediculados de varios sitios en la cavidad nasal para cubrir el hueso desnudo expuesto después del procedimiento de perforación EMLP. Dos estudios informaron resultados con injertos de mucosa libre para cubrir el hueso expuesto y mostraron resultados alentadores, con tasas de permeabilidad del 95 % y del 100 %. Otro estudio que utilizó un colgajo pediculado basado en la arteria etmoidal anterior no mostró reestenosis en 4 pacientes. Estos estudios utilizan principalmente mucosa del tabique nasal en la región de la septectomía superior que de otro modo se descartaría, pero también informan el uso de la extracción de mucosa del cornete inferior. Aunque se informó una morbilidad mínima relacionada con la extracción de la mucosa, cualquier extracción de la mucosa de sitios distintos al sitio operatorio tiene el potencial de crear una morbilidad posoperatoria adicional. Además, el uso de mucosa procedente de una cavidad mucosa enferma puede no ser óptimo. La reducción de las tasas de reestenosis y fracaso en EMLP permitirá mejores resultados después de este procedimiento y puede prevenir la progresión a procedimientos quirúrgicos más invasivos y extensos.

Este estudio utilizará un injerto de submucosa intestinal porcina patentado Cook Biodesign™ ENT Repair injerto para cubrir el hueso expuesto en la región del pico nasofrontal después de EMLP para evaluar sus efectos sobre la cicatrización de la mucosa y la reducción de las tasas de reestenosis del ostium del seno frontal aumentado quirúrgicamente después Procedimiento endoscópico de Lothrop modificado. La reparación otorrinolaringológica Cook Biodesign™ para el reemplazo de la mucosa nasal se ha utilizado para la cirugía sinonasal desde su aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2013. El injerto de reparación otorrinolaringológico Cook Biodesign™ está aprobado por la FDA para su uso con receta para "separar tejidos o estructuras comprometidas por un traumatismo quirúrgico, ayudar a controlar el sangrado mínimo y actuar como complemento para ayudar en el proceso de curación natural". El dispositivo está indicado para su uso cuando se requiere un material de vendaje para heridas abiertas en las cavidades nasales y/o sinusales después de una cirugía nasal y/o sinusal donde se desea la separación de tejidos o estructuras".

El uso de material de xenoinjerto en el método propuesto en esta presentación no se ha estudiado de forma exhaustiva. Sin embargo, el uso de injertos mucosos libres o colgajos mucosos pediculados después de la EMLP, como se discutió anteriormente, se ha mostrado prometedor. Cook Biodesign™ se ha utilizado de forma preliminar con pacientes en este entorno propuesto con buenos resultados anecdóticos, incluida la reducción de la formación de costras y buenos resultados posoperatorios; sin embargo, su uso aún no se ha evaluado formalmente. El injerto Cook Biodesign™ tiene varias ventajas sobre el uso de injertos nativos de mucosa: está fácilmente disponible y no requiere recolección, lo que reduce los tiempos quirúrgicos y la morbilidad potencial de los sitios de recolección de mucosa, es más delgado que la mucosa sinusal y se maneja con facilidad, y tiene tejido características que favorecen la cicatrización de heridas. Con Cook Biodesign™, nuestra hipótesis es que su uso después de la cirugía EMLP permitirá la reducción del hueso expuesto en la cavidad sinonasal y, por lo tanto, reducirá la inflamación, la formación de costras y, en última instancia, reducirá las tasas de restenosis y fracaso. Además, planteamos la hipótesis de que la reducción de la formación de costras y la inflamación conducirá a una mejora de los síntomas informados por los pacientes y de las puntuaciones de calidad de vida en el cuestionario Sinonasal Outcomes Test-22 (SNOT-22).