DIEPフラップ乳房再建術を受ける患者に対する放射線療法の影響

1997 年以来、乳癌は英国で最も一般的な癌であり、女性の新たな癌全体の 31% を占めています。 Cancer Research UK が発表した最新の統計によると、2010 年に約 50,000 人の女性が乳がんと診断されました(1)。 英国では、症候性乳がんの女性の 53% とスクリーニングで乳がんが検出された女性の 27% が、乳房切除術による外科的治療を受けています。したがって、毎年約 21,500 人が治療用乳房切除術を受けています (2)。 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) のガイドラインでは、乳房切除術と同じ手術中に女性に即時乳房再建を行うことを推奨しています (3)。 UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit Second Report 2009 (4) は、コホートの 21% が即時乳房再建を受けたと述べているため、英国では毎年約 4500 人の女性が即時再建を受けると予想されます。

乳房再建は、形状、ボリューム、コンプライアンスにおいて乳房の自然な外観を模倣し、対称的な結果をもたらす必要があります。 乳房再建は、インプラントベースの方法から、1994 年に Allen によって最初に普及された深部下腹壁穿孔 (DIEP) 皮弁などの自家自由皮弁再建にまで及びます (5)。 私たちのユニットでは、DIEP フラップは乳房再建の最も信頼性が高く人気のある方法の 1 つになり、フラップの失敗率は 1% 未満です。 私たちは、他の人たちと同様に、乳房再建における現在の「ゴールド スタンダード」と見なしています(6)(7)(8)。

乳房切除術後補助放射線療法 (PMRT) は、胸壁再発のリスクが高い女性に提供されます。 即時の乳房再建に対する放射線療法の有害な影響と自家再建の「1回限り」の性質により、一部の外科医は、乳房切除後の遅延再建を推奨するか、放射線療法後の自家再建への計画的な交換を目的として一時的なインプラントを使用する. しかし、自家再建に対する放射線療法の影響については、文献に大きな不確実性が残っています。 当初、小規模な症例シリーズは、放射線療法が自家再建に有害であるという臨床的偏見を支持していましたが、最近では、より大きなシリーズがこの見解に異議を唱えています。 各研究には、力不足、フォローアップの期間が不十分、患者の満足度が報告されていない、量が客観的に測定されていないため疑問が残るなどの欠点があります。 Kelley らによる最近のシステマティック レビューでは、自家乳房再建前後の放射線照射の結果として生じる合併症と皮弁の障害に関連する問題に対処しようと試みました。 このレビューでは、1,500 を超える皮弁再建を含む 20 の記事を分析しました。 自家再建の前後でPMRTを受けた患者を比較しても、皮弁の全欠損、創傷治癒の合併症、感染症、血腫、漿液腫、脂肪壊死などの測定可能な術後合併症に有意差は見られませんでした。 しかし、照射および非照射の皮弁再建群における美容転帰および患者の満足度の違いについては、十分に対処されていませんでした。

放射線療法の影響に関する文献の意見の不均一性は、患者の情報と意思決定を困難にします。 放射線療法の有害な影響は、最終的な再建による即時の再建の利点によって患者の満足度を上回り、外科医の懸念は過大評価されている可能性がありますが、患者の意思決定は、この逸話的な外科医が報告した結果に基づいています。 .

乳がん患者が病気を生き残る可能性が高い時代 (5 年生存率 85%) では、治療の身体的および心理的効果、特に長期的な効果が非常に重要です。 再建された乳房に依然として不満を持っている女性は、自分の病気と治療について常に思い出しています。 再建の結果を最適化することは、サバイバーシップにおける主要な問題です。

根拠

外科医は可能な限り最良の再建結果を達成するよう努めており、自家皮弁に対する放射線療法の影響を認識しています。 したがって、彼らはしばしば、「彼らの」フラップに有害な影響を与える可能性のある手順に対して助言します. しかし、患者の観点から見ると、再建を遅らせることにより、治療経路は数年ではないにしても数ヶ月延長され、即時再建と PMRT を受ける患者と比較して追加の手術が必要になります。 外科医の観点から見た放射線療法の影響の大きさについては文献にかなりの不確実性が残っており、皮弁への有害な影響と患者の生命に対する長期の経路の影響の観点から、患者の好みについてはほとんど知られていません。

照射された自家皮弁再建を客観的に評価し、照射を受けていない患者と比較することで、自家皮弁に対する放射線療法の影響をさらに理解することができます。 患者の満足度の違いを定量化し、PMRT 患者の視点から即時再建または遅延再建を理解することで、両方の経路が生活、再建、および結果に対する満足度に与える影響をさらに理解することができます。 これにより、臨床医は患者により良い情報を提供できるようになり、乳房再建の最適なタイミングについて患者が意思決定できるようになり、より多くの女性が DIEP フラップによる決定的な乳房再建を即時に受けられるようになる可能性があります。

片側乳房切除術と DIEP 再建を受けた患者を登録する予定です。 患者は、外科医と患者が術前に行った決定に応じて、4 つの可能なグループのいずれかに分類されます。

患者グループ:

1. 即時DIEPフラップ再建およびPMRTを伴う片側皮膚温存乳房切除術（SSM）（症例）
2. 即時 DIEP フラップ再建と PMRT なしの片側 SSM (コントロール)
3. 片側単純乳房切除術、PMRT、およびその後の遅延 DIEP フラップ再建 (コントロール)
4. 一時的なインプラント、PMRT、およびその後の DIEP への変換を伴う片側 SSM (コントロール)

この研究は、定量的および定性的な研究方法の両方を使用して、混合方法のケースコントロール研究として実施されます。 当初は前向き研究が計画されていましたが、再建が遅れた患者の場合、腫瘍学的および再建プロセス全体に数年かかる可能性があります。 第二に、現在 DIEP 乳房再建のための放射線療法を受けている患者の数は比較的少ないです。 これらの理由から、真の前向き研究は実用的ではないが、患者の最近のコホートから前向きデータを収集することで、より多くの研究集団が得られると判断されました。