Wpływ radioterapii na pacjentki poddawane rekonstrukcji piersi metodą DIEP

Od 1997 r. rak piersi jest najczęstszym nowotworem w Wielkiej Brytanii, stanowiąc 31% wszystkich nowych nowotworów u kobiet. Według najnowszych statystyk opublikowanych przez Cancer Research UK, w 2010 roku u około 50 000 kobiet zdiagnozowano raka piersi(1). W Wielkiej Brytanii 53% kobiet z objawowym rakiem piersi i 27% kobiet z rakiem piersi wykrytym w badaniu przesiewowym jest leczonych chirurgicznie za pomocą mastektomii; dlatego każdego roku około 21 500 kobiet poddaje się terapeutycznej mastektomii (2). Wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) zalecają natychmiastową rekonstrukcję piersi kobietom podczas tej samej operacji, co ich mastektomia (3). Drugi raport z brytyjskiego audytu National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit 2009 (4) stwierdza, że ​​21% ich kohorty przeszło natychmiastową rekonstrukcję piersi, a zatem można by oczekiwać, że około 4500 kobiet każdego roku w Wielkiej Brytanii będzie poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji.

Rekonstrukcja piersi powinna naśladować naturalny wygląd piersi pod względem kształtu, objętości i podatności, co razem daje symetryczny efekt. Rekonstrukcja piersi sięga od metod opartych na implantach do autologicznych rekonstrukcji wolnego płata, takich jak płat głębokiego perforatora nadbrzusza dolnego (DIEP), który po raz pierwszy spopularyzował Allen w 1994 roku(5). W naszej placówce płat DIEP stał się jedną z najbardziej niezawodnych i popularnych metod rekonstrukcji piersi, a wskaźnik niepowodzeń płata wynosi poniżej 1%. My, podobnie jak inni, postrzegamy to jako aktualny „złoty standard” w rekonstrukcji piersi(6)(7)(8).

Adjuwantowa radioterapia po mastektomii (PMRT) jest oferowana kobietom z wysokim ryzykiem nawrotu ściany klatki piersiowej. Postrzegany szkodliwy wpływ radioterapii na natychmiastową rekonstrukcję piersi oraz „jednorazowy” charakter rekonstrukcji autologicznej skłaniają niektórych chirurgów do zalecania opóźnionej rekonstrukcji po mastektomii lub zastosowania implantu tymczasowego w celu planowanej wymiany na rekonstrukcję autologiczną po radioterapii. Jednak w piśmiennictwie nadal istnieje znaczna niepewność co do wpływu radioterapii na autologiczne rekonstrukcje. Początkowo małe serie przypadków potwierdzały kliniczne przekonanie, że radioterapia jest szkodliwa dla autologicznej rekonstrukcji, ale ostatnio większe serie podważyły ​​ten pogląd. Każde badanie ma wady, takie jak niewystarczająca moc, niewystarczający czas trwania obserwacji, brak informacji o zadowoleniu pacjentów lub obiektywny pomiar objętości, tak że pozostają pytania resztkowe. W niedawnym przeglądzie systematycznym Kelley i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytania związane z powikłaniami i uszkodzeniem płata w wyniku naświetlania przed lub po autologicznej rekonstrukcji piersi. W przeglądzie przeanalizowano 20 artykułów z ponad 1500 rekonstrukcjami płatków. Nie stwierdzono istotnych różnic w mierzalnych powikłaniach pooperacyjnych, w tym całkowitej utraty płata, powikłaniach gojenia rany, infekcji, krwiaka, surowiczaka i martwicy tkanki tłuszczowej w porównaniu pacjentów, którzy przeszli PMRT przed lub po rekonstrukcji autologicznej. Jednak różnice w wynikach kosmetycznych i zadowoleniu pacjentów w grupach rekonstrukcji płata napromienianego i nienaświetlanego nie zostały odpowiednio uwzględnione.

Różnorodność opinii w piśmiennictwie na temat wpływu radioterapii utrudnia informowanie pacjentów i podejmowanie decyzji. Może się zdarzyć, że szkodliwy wpływ radioterapii pod względem zadowolenia pacjenta przeważa nad korzyścią płynącą z natychmiastowej rekonstrukcji ostatecznej, a obawy chirurgów są przeceniane, ale to właśnie na tym anegdotycznym wyniku chirurga opiera się podejmowanie decyzji przez pacjenta .

W czasach, gdy prawdopodobieństwo przeżycia chorych na raka piersi jest większe (85% w przypadku przeżycia 5-letniego), fizyczne i psychiczne efekty leczenia, zwłaszcza efekty długoterminowe, są bardzo istotne. Kobieta z resztkowym niezadowoleniem ze zrekonstruowanej piersi ma ciągłe przypomnienie o swojej chorobie i leczeniu. Optymalizacja wyników rekonstrukcji jest głównym problemem w przypadku przeżycia.

Racjonalne uzasadnienie

Chirurdzy dążą do uzyskania jak najlepszych efektów rekonstrukcyjnych i są świadomi wpływu radioterapii na autologiczny płat. Dlatego często odradzają wszelkie zabiegi, które mogą mieć zgubny wpływ na „ich” płatek. Jednak z punktu widzenia pacjenta opóźniona rekonstrukcja wydłuża drogę leczenia o kilka miesięcy, jeśli nie lat i wymaga dodatkowej operacji w porównaniu z tymi, którzy przechodzą natychmiastową rekonstrukcję i PMRT. W piśmiennictwie istnieje znaczna niepewność co do wielkości wpływu radioterapii z perspektywy chirurga i bardzo niewiele wiadomo na temat preferencji pacjentów pod względem szkodliwego wpływu na płat w porównaniu z wpływem przedłużonej drogi na ich życie.

Poprzez obiektywną ocenę rekonstrukcji napromienionego płata autologicznego i porównanie z pacjentami nienapromienianymi, lepiej zrozumiemy wpływ radioterapii na autologiczny płat. Kwantyfikując różnicę w zadowoleniu pacjentów i rozumiejąc perspektywę pacjentów po PMRT do natychmiastowej lub opóźnionej rekonstrukcji, lepiej zrozumiemy wpływ obu ścieżek na ich życie, rekonstrukcję i ich satysfakcję z wyniku. Wierzymy, że umożliwi to klinicystom lepsze informowanie pacjentek, wspierając ich w podejmowaniu decyzji o najlepszym czasie na rekonstrukcję piersi i potencjalnie umożliwiając większej liczbie kobiet poddanie się natychmiastowej ostatecznej rekonstrukcji piersi za pomocą płata DIEP.

Zamierzamy włączyć pacjentów, którzy przeszli jednostronną mastektomię i rekonstrukcję DIEP. Pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z czterech możliwych grup w zależności od decyzji podjętej przez chirurga i pacjenta przed operacją.

Grupy pacjentów:

1. Jednostronna mastektomia oszczędzająca skórę (SSM) z natychmiastową rekonstrukcją płata DIEP i PMRT (przypadki)
2. Jednostronny SSM z natychmiastową rekonstrukcją płata DIEP i bez PMRT (kontrole)
3. Jednostronna prosta mastektomia, PMRT, a następnie odłożona rekonstrukcja płata DIEP (grupa kontrolna)
4. Jednostronny SSM z implantem tymczasowym, PMRT i późniejsza konwersja do DIEP (grupa kontrolna)

Badanie zostanie przeprowadzone jako badanie kliniczno-kontrolne metodami mieszanymi, z wykorzystaniem zarówno ilościowych, jak i jakościowych metod badawczych. Początkowo planowano badanie prospektywne, jednak u pacjentów poddanych opóźnionej rekonstrukcji cały proces onkologiczny i rekonstrukcyjny może trwać kilka lat. Po drugie, liczba pacjentek poddawanych obecnie radioterapii w celu rekonstrukcji piersi metodą DIEP jest stosunkowo niewielka. Z tych powodów zdecydowano, że prawdziwie prospektywne badanie nie byłoby praktyczne, ale prospektywne gromadzenie danych z niedawnej kohorty pacjentów dałoby większą badaną populację.