Impacto da Radioterapia em Pacientes Submetidas a Reconstrução Mamária com Retalho DIEP

Desde 1997, o câncer de mama tem sido o câncer mais comum no Reino Unido, representando 31% de todos os novos cânceres em mulheres. De acordo com as últimas estatísticas publicadas pela Cancer Research UK, aproximadamente 50.000 mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama em 2010(1). No Reino Unido, 53% das mulheres com câncer de mama sintomático e 27% daquelas com câncer de mama detectado por triagem são tratadas cirurgicamente com mastectomia; portanto, aproximadamente 21.500 passam por uma mastectomia terapêutica a cada ano (2). As diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomendam que a reconstrução mamária imediata seja oferecida às mulheres durante a mesma operação da mastectomia (3). O Segundo Relatório de Auditoria Nacional de Mastectomia e Reconstrução da Mama do Reino Unido de 2009 (4) afirma que 21% de sua coorte foi submetida à reconstrução imediata da mama, portanto, seria de se esperar que aproximadamente 4.500 mulheres fossem submetidas à reconstrução imediata a cada ano no Reino Unido.

Uma reconstrução mamária deve imitar a aparência natural da mama em forma, volume e complacência, proporcionando um resultado simétrico. A reconstrução da mama varia de métodos baseados em implantes até a reconstrução autóloga com retalho livre, como o retalho perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP), que foi popularizado pela primeira vez por Allen em 1994(5). Em nossa unidade, o retalho DIEP tornou-se um dos métodos mais confiáveis ​​e populares de reconstrução mamária, com taxa de falha do retalho inferior a 1%. Nós, como outros, o vemos como o atual "padrão ouro" na reconstrução mamária(6)(7)(8).

A radioterapia adjuvante pós-mastectomia (PMRT) é oferecida a mulheres com alto risco de recorrência da parede torácica. O efeito prejudicial percebido da radioterapia em uma reconstrução imediata da mama e a natureza "única" da reconstrução autóloga levam alguns cirurgiões a recomendar a reconstrução tardia após a mastectomia ou a usar um implante temporário com vistas à troca planejada para a reconstrução autóloga após a radioterapia. No entanto, ainda há incerteza significativa na literatura sobre o impacto da radioterapia nas reconstruções autólogas. Inicialmente, pequenas séries de casos apoiaram o viés clínico de que a radioterapia é prejudicial à reconstrução autóloga, mas, mais recentemente, séries maiores desafiaram essa visão. Cada estudo tem falhas, como ter poder insuficiente, duração insuficiente do acompanhamento, não relatar a satisfação do paciente ou não medir o volume objetivamente, de modo que restem dúvidas residuais. Uma revisão sistemática recente de Kelley et al tentou abordar questões relacionadas a complicações e comprometimento do retalho como resultado da administração de radiação antes ou depois da reconstrução autóloga da mama. A revisão analisou 20 artigos com mais de 1.500 reconstruções com retalhos. Não foram encontradas diferenças significativas nas complicações pós-operatórias mensuráveis, incluindo perda total do retalho, complicações na cicatrização da ferida, infecção, hematoma, seroma e necrose gordurosa na comparação de pacientes submetidos à PMRT antes ou após a reconstrução autóloga. No entanto, as diferenças no resultado cosmético e na satisfação do paciente nos grupos de reconstrução com retalho irradiado e não irradiado não foram adequadamente abordadas.

A heterogeneidade de opinião na literatura sobre o impacto da radioterapia dificulta a informação do paciente e a tomada de decisão. Pode ser que o efeito prejudicial da radioterapia seja superado em termos de satisfação do paciente pelo benefício da reconstrução imediata com uma reconstrução definitiva e que as preocupações dos cirurgiões sejam supervalorizadas, mas é sobre esse resultado anedótico relatado pelo cirurgião que a tomada de decisão do paciente é baseada .

Numa era em que as pacientes com câncer de mama têm maior probabilidade de sobreviver à doença (85% para sobrevida de 5 anos), os efeitos físicos e psicológicos do tratamento, especialmente os efeitos a longo prazo, são muito relevantes. Uma mulher com insatisfação residual com sua mama reconstruída tem uma lembrança constante de sua doença e tratamento. A otimização dos resultados reconstrutivos é uma questão importante na sobrevivência.

Justificativa

Os cirurgiões se esforçam para obter os melhores resultados reconstrutivos possíveis e estão cientes dos efeitos da radioterapia em um retalho autólogo. Eles, portanto, frequentemente desaconselham qualquer procedimento que possa ter um impacto prejudicial em "seu" retalho. No entanto, do ponto de vista do paciente, ao ter uma reconstrução tardia, o tratamento é prolongado por vários meses, se não anos, e requer operação(ões) adicional(is) em comparação com aqueles que passam por reconstrução imediata e PMRT. Permanece uma incerteza significativa na literatura sobre a magnitude do impacto da radioterapia do ponto de vista do cirurgião e muito pouco se sabe sobre as preferências dos pacientes em termos de impacto prejudicial no retalho versus efeito da via prolongada em suas vidas.

Avaliando objetivamente as reconstruções com retalhos autólogos irradiados e comparando com pacientes não irradiados, entenderemos melhor o impacto da radioterapia em um retalho autólogo. Ao quantificar a diferença na satisfação do paciente e entender a perspectiva dos pacientes que têm PMRT para uma reconstrução imediata ou tardia, entenderemos melhor o impacto de ambos os caminhos em suas vidas, a reconstrução e sua satisfação com o resultado. Acreditamos que isso permitirá que os médicos informem melhor as pacientes, capacitando-as na tomada de decisões sobre o melhor momento para a reconstrução da mama e, potencialmente, permitindo que mais mulheres se submetam à reconstrução mamária definitiva imediata com retalho DIEP.

Pretendemos inscrever pacientes que foram submetidas a mastectomia unilateral e reconstrução DIEP. Os pacientes se enquadrarão em um dos quatro grupos possíveis, dependendo da decisão tomada pelo cirurgião e pelo paciente no pré-operatório.

Grupos de pacientes:

1. Mastectomia unilateral com preservação de pele (SSM) com reconstrução imediata com retalho DIEP e PMRT (casos)
2. SSM unilateral com reconstrução imediata com retalho DIEP e sem PMRT (controles)
3. Mastectomia simples unilateral, PMRT e subsequente reconstrução tardia com retalho DIEP (controles)
4. SSM unilateral com implante temporário, PMRT e posterior conversão para DIEP (controles)

O estudo será conduzido como um estudo de caso-controle de métodos mistos, usando métodos de pesquisa quantitativos e qualitativos. Inicialmente foi planeado um estudo prospectivo, no entanto para aqueles pacientes que se submetem a uma reconstrução tardia todo o processo oncológico e reconstrutivo pode demorar vários anos. Em segundo lugar, o número de pacientes que estão atualmente passando por radioterapia para reconstrução mamária DIEP é relativamente pequeno. Por essas razões, decidiu-se que um estudo verdadeiramente prospectivo não seria prático, mas a coleta prospectiva de dados de uma coorte recente de pacientes renderia uma população de estudo maior.