Влияние лучевой терапии на пациентов, перенесших реконструкцию молочной железы DIEP лоскутом

С 1997 года рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака в Великобритании, на его долю приходится 31% всех новых случаев рака у женщин. Согласно последней статистике, опубликованной организацией Cancer Research UK, в 2010 году примерно у 50 000 женщин был диагностирован рак молочной железы (1). В Великобритании 53% женщин с симптоматическим раком молочной железы и 27% женщин с раком молочной железы, выявленным на скрининге, подвергаются хирургическому лечению с помощью мастэктомии; таким образом, примерно 21 500 человек ежегодно подвергаются терапевтической мастэктомии (2). Руководящие принципы Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) рекомендуют предлагать женщинам немедленную реконструкцию груди во время той же операции, что и мастэктомия (3). Во втором отчете Национального аудита мастэктомии и реконструкции груди Великобритании за 2009 г. (4) говорится, что 21% их когорты подверглись немедленной реконструкции груди, таким образом, можно ожидать, что около 4500 женщин будут проходить немедленную реконструкцию каждый год в Великобритании.

Реконструкция груди должна имитировать естественный вид груди по форме, объему и податливости, что в совокупности дает симметричный результат. Реконструкция молочной железы варьируется от методов на основе имплантатов до реконструкции свободным аутологичным лоскутом, таким как лоскут глубокого нижнего эпигастрального перфоратора (DIEP), который впервые был популяризирован Алленом в 1994 году (5). В нашем отделении лоскут DIEP стал одним из самых надежных и популярных методов реконструкции молочной железы, при этом частота отказа лоскута составляет менее 1%. Мы, как и другие, рассматриваем его как текущий «золотой стандарт» в реконструкции груди (6) (7) (8).

Адъювантная постмастэктомическая лучевая терапия (PMRT) предлагается женщинам с высоким риском рецидива грудной стенки. Воспринимаемый пагубный эффект лучевой терапии на немедленную реконструкцию груди и «одноразовый» характер аутологичной реконструкции побуждают некоторых хирургов рекомендовать отсроченную реконструкцию после мастэктомии или использовать временный имплантат с целью запланированной замены на аутологичную реконструкцию после лучевой терапии. Однако в литературе остается значительная неопределенность в отношении влияния лучевой терапии на аутологичные реконструкции. Первоначально небольшие серии случаев подтверждали клиническую предвзятость о том, что лучевая терапия вредна для аутологичной реконструкции, но в последнее время более крупные серии поставили под сомнение эту точку зрения. У каждого исследования есть недостатки, такие как недостаточная мощность, недостаточная продолжительность наблюдения, отсутствие отчетов об удовлетворенности пациентов или отсутствие объективного измерения объема, так что остаются остаточные вопросы. В недавнем систематическом обзоре, проведенном Kelley et al., была предпринята попытка ответить на вопросы, связанные с осложнениями и компрометацией лоскута в результате проведения лучевой терапии до или после аутологичной реконструкции молочной железы. В обзоре проанализировано 20 статей с более чем 1500 реконструкциями лоскутов. Не было обнаружено существенных различий в поддающихся измерению послеоперационных осложнениях, включая полную потерю лоскута, осложнения при заживлении ран, инфекцию, гематому, серому и жировой некроз, при сравнении пациентов, перенесших PMRT до или после аутологичной реконструкции. Однако различия в косметических результатах и ​​удовлетворенности пациентов в группах реконструкции облученным и необлученным лоскутом не были должным образом учтены.

Неоднородность мнений в литературе о влиянии лучевой терапии затрудняет информирование пациентов и принятие решений. Может случиться так, что пагубный эффект лучевой терапии перевешивается с точки зрения удовлетворенности пациентов преимуществами немедленной реконструкции с окончательной реконструкцией, и что опасения хирургов переоценены, тем не менее именно на этом неподтвержденном хирургом исходе основывается принятие решения пациентом. .

В эпоху, когда пациенты с раком молочной железы имеют больше шансов выжить после болезни (85% на 5-летнюю выживаемость), физические и психологические эффекты лечения, особенно долгосрочные эффекты, очень актуальны. Женщина с остаточной неудовлетворенностью своей реконструированной грудью постоянно напоминает о своем заболевании и лечении. Оптимизация реконструктивных результатов является серьезной проблемой выживания.

Обоснование

Хирурги стремятся достичь наилучших возможных реконструктивных результатов и осведомлены о влиянии лучевой терапии на аутологичный лоскут. Поэтому они часто советуют воздержаться от любой процедуры, которая может оказать пагубное влияние на «их» лоскут. Однако, с точки зрения пациента, при отсроченной реконструкции путь лечения удлиняется на несколько месяцев, если не лет, и требует дополнительных операций по сравнению с теми, кто подвергается немедленной реконструкции и PMRT. В литературе остается значительная неопределенность в отношении степени влияния лучевой терапии с точки зрения хирурга, и очень мало известно о предпочтениях пациентов с точки зрения вредного воздействия на лоскут по сравнению с влиянием пролонгированного пути на их жизнь.

Объективно оценивая реконструкции облученных аутологичных лоскутов и сравнивая их с необлученными пациентами, мы лучше поймем влияние лучевой терапии на аутологичные лоскуты. Количественно оценивая разницу в удовлетворенности пациентов и понимая точку зрения пациентов, прошедших PMRT, на немедленную или отсроченную реконструкцию, мы лучше поймем влияние обоих путей на их жизнь, реконструкцию и их удовлетворенность результатом. Мы полагаем, что это позволит клиницистам лучше информировать пациентов, расширит их возможности в принятии решений о наилучшем времени для реконструкции груди и потенциально позволит большему количеству женщин пройти немедленную окончательную реконструкцию груди с помощью лоскута DIEP.

Мы намерены включить пациентов, перенесших одностороннюю мастэктомию и реконструкцию DIEP. Пациенты попадут в одну из четырех возможных групп в зависимости от решения, принятого хирургом и пациентом до операции.

Группы пациентов:

1. Односторонняя кожно-сохраняющая мастэктомия (SSM) с немедленной реконструкцией лоскутом DIEP и PMRT (случаи)
2. Односторонний SSM с немедленной реконструкцией лоскута DIEP и без PMRT (контроль)
3. Односторонняя простая мастэктомия, PMRT и последующая отсроченная реконструкция лоскута DIEP (контроль)
4. Односторонний SSM с временным имплантатом, PMRT и последующим преобразованием в DIEP (контроль)

Исследование будет проводиться как исследование случай-контроль с использованием смешанных методов с использованием как количественных, так и качественных методов исследования. Изначально планировалось проспективное исследование, однако у пациентов, перенесших отсроченную реконструкцию, весь онкологический и реконструктивный процесс может занять несколько лет. Во-вторых, число пациентов, которые в настоящее время проходят лучевую терапию для реконструкции груди DIEP, относительно невелико. По этим причинам было решено, что действительно проспективное исследование не будет практичным, но проспективный сбор данных от недавней когорты пациентов приведет к увеличению исследуемой популяции.