Impact van radiotherapie op patiënten die een DIEP Flap borstreconstructie ondergaan

Sinds 1997 is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker in het VK, goed voor 31% van alle nieuwe kankers bij vrouwen. Volgens de meest recente statistieken van Cancer Research UK werd in 2010(1) bij ongeveer 50.000 vrouwen de diagnose borstkanker gesteld. In het VK wordt 53% van de vrouwen met symptomatische borstkanker en 27% van de vrouwen met door screening ontdekte borstkanker chirurgisch behandeld met mastectomie; daarom ondergaan jaarlijks ongeveer 21.500 een therapeutische borstamputatie (2). Richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) bevelen aan dat onmiddellijke borstreconstructie wordt aangeboden aan vrouwen tijdens dezelfde operatie als hun borstamputatie (3). Het UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit Second Report 2009 (4) stelt dat 21% van hun cohort een onmiddellijke borstreconstructie onderging, dus men zou verwachten dat ongeveer 4500 vrouwen elk jaar een onmiddellijke reconstructie ondergaan in het VK.

Een borstreconstructie moet het natuurlijke uiterlijk van de borst nabootsen in vorm, volume en meegevendheid, wat samen een symmetrisch resultaat oplevert. Borstreconstructie varieert van op implantaten gebaseerde methoden tot autologe reconstructie met vrije flap, zoals de deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, die voor het eerst werd gepopulariseerd door Allen in 1994(5). In onze afdeling is de DIEP-flap uitgegroeid tot een van de meest betrouwbare en populaire methoden voor borstreconstructie, met een faalpercentage van minder dan 1%. Wij beschouwen het, net als anderen, als de huidige "gouden standaard" in borstreconstructie(6)(7)(8).

Adjuvante post-mastectomie radiotherapie (PMRT) wordt aangeboden aan vrouwen met een hoog risico op recidief van de borstwand. Het waargenomen nadelige effect van radiotherapie op een onmiddellijke borstreconstructie en het "eenmalige" karakter van autologe reconstructie brengen sommige chirurgen ertoe om uitgestelde reconstructie na mastectomie aan te bevelen of om een ​​tijdelijk implantaat te gebruiken met het oog op geplande vervanging naar autologe reconstructie na radiotherapie. Er blijft echter grote onzekerheid bestaan ​​in de literatuur over de impact van radiotherapie op autologe reconstructies . Aanvankelijk ondersteunden kleine casusreeksen de klinische vooringenomenheid dat radiotherapie schadelijk is voor de autologe reconstructie, maar meer recentelijk hebben grotere series deze opvatting aangevochten. Elke studie heeft tekortkomingen, zoals een te lage power, een onvoldoende duur van de follow-up, het niet rapporteren van patiënttevredenheid of het niet objectief meten van het volume, zodat er nog vragen overblijven. Een recente systematische review door Kelley et al probeerde vragen te beantwoorden met betrekking tot complicaties en flapcompromissen als gevolg van bestraling vóór of na autologe borstreconstructie. De review analyseerde 20 artikelen met meer dan 1.500 flapreconstructies. Er werden geen significante verschillen gevonden in meetbare postoperatieve complicaties, waaronder totaal flapverlies, complicaties bij wondgenezing, infectie, hematoom, seroom en vetnecrose bij het vergelijken van patiënten die PMRT ondergingen voor of na autologe reconstructie. Verschillen in cosmetisch resultaat en patiënttevredenheid tussen de bestraalde en de onbestraalde lapreconstructiegroepen werden echter onvoldoende aangepakt.

De heterogeniteit van de meningen in de literatuur over de impact van radiotherapie bemoeilijkt patiënteninformatie en besluitvorming. Het kan zijn dat het nadelige effect van radiotherapie in termen van patiënttevredenheid wordt gecompenseerd door het voordeel van onmiddellijke reconstructie met een definitieve reconstructie en dat de zorgen van chirurgen overgewaardeerd worden, maar het is op deze anekdotische, door de chirurg gerapporteerde uitkomst dat de besluitvorming van de patiënt is gebaseerd .

In een tijdperk waarin borstkankerpatiënten een grotere kans hebben om hun ziekte te overleven (85% voor 5 jaar overleving), zijn de fysieke en psychologische effecten van behandeling, met name langetermijneffecten, zeer relevant. Een vrouw die nog steeds ontevreden is over haar gereconstrueerde borst, wordt constant herinnerd aan haar ziekte en behandeling. Het optimaliseren van reconstructieve resultaten is een belangrijk probleem bij overleving.

grondgedachte

Chirurgen streven naar de best mogelijke reconstructieve resultaten en zijn zich bewust van de effecten van radiotherapie op een autoloog lapje. Ze raden daarom vaak elke ingreep af die een nadelige invloed kan hebben op "hun" flap. Vanuit het perspectief van de patiënt wordt het behandelingstraject door een uitgestelde reconstructie echter met enkele maanden, zo niet jaren, verlengd en is er een extra operatie(s) nodig in vergelijking met degenen die een onmiddellijke reconstructie en PMRT ondergaan. Er blijft aanzienlijke onzekerheid in de literatuur over de omvang van de impact van radiotherapie vanuit het perspectief van een chirurg en er is zeer weinig bekend over de voorkeuren van patiënten in termen van nadelige impact op flap versus effect van het verlengde pad op hun leven.

Door reconstructies van bestraalde autologe flappen objectief te beoordelen en te vergelijken met niet-bestraalde patiënten zullen we de impact van radiotherapie op een autologe flap beter begrijpen. Door het verschil in patiënttevredenheid te kwantificeren en het perspectief van patiënten met PMRT op een onmiddellijke of uitgestelde reconstructie te begrijpen, zullen we de impact van beide trajecten op hun leven, de reconstructie en hun tevredenheid met het resultaat verder begrijpen. Wij zijn van mening dat dit clinici in staat zal stellen patiënten beter te informeren, hen in staat te stellen beslissingen te nemen over de beste timing voor borstreconstructie en mogelijk meer vrouwen in staat zal stellen om onmiddellijk een definitieve borstreconstructie met DIEP-flap te ondergaan.

We zijn van plan patiënten in te schrijven die een unilaterale mastectomie en DIEP-reconstructie hebben ondergaan. Patiënten vallen in een van de vier mogelijke groepen, afhankelijk van de preoperatieve beslissing van de chirurg en de patiënt.

Patiëntengroepen:

1. Eenzijdige huidsparende mastectomie (SSM) met onmiddellijke DIEP-flapreconstructie en PMRT (gevallen)
2. Unilaterale SSM met onmiddellijke DIEP-flapreconstructie en geen PMRT (controles)
3. Eenzijdige eenvoudige mastectomie, PMRT en daaropvolgende reconstructie van de DIEP-lap (controles)
4. Unilaterale SSM met tijdelijk implantaat, PMRT en daaropvolgende conversie naar DIEP (controles)

Het onderzoek zal worden uitgevoerd als een case-control-onderzoek met gemengde methoden waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderzoeksmethoden. Aanvankelijk was een prospectieve studie gepland, maar voor die patiënten die een uitgestelde reconstructie ondergaan, kan het hele oncologische en reconstructieve proces enkele jaren duren. Ten tweede is het aantal patiënten dat op dit moment bestraald wordt voor hun DIEP borstreconstructie relatief klein. Om deze redenen werd besloten dat een echt prospectieve studie niet praktisch zou zijn, maar prospectieve gegevensverzameling van een recent cohort patiënten zou een grotere onderzoekspopulatie opleveren.