Sädehoidon vaikutus potilaisiin, joille tehdään DIEP-läpän rintarekonstruktio

Vuodesta 1997 lähtien rintasyöpä on ollut Yhdistyneen kuningaskunnan yleisin syöpä, ja sen osuus kaikista uusista syövistä naisilla on 31 prosenttia. Cancer Research UK:n tuoreimpien tilastojen mukaan noin 50 000 naisella diagnosoitiin rintasyöpä vuonna 2010(1). Yhdistyneessä kuningaskunnassa 53 prosenttia naisista, joilla on oireinen rintasyöpä, ja 27 prosenttia naisista, joilla on näytöllä havaittu rintasyöpä, hoidetaan kirurgisesti rinnanpoistolla; siksi noin 21 500:lle tehdään terapeuttinen rinnanpoisto vuosittain (2). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) suosittelee, että naisille tarjotaan välitöntä rintojen rekonstruktiota saman leikkauksen aikana kuin rinnanpoisto (3). Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisessa rinnanpoisto- ja rintojen rekonstruktiotarkastuksessa toisessa raportissa 2009 (4) todetaan, että 21 prosentille heidän kohortistaan ​​tehtiin välitön rintojen rekonstruktio, joten noin 4 500 naiselle voitaisiin odottaa joka vuosi Yhdistyneessä kuningaskunnassa välittömän rekonstruktio.

Rintojen rekonstruktion tulee jäljitellä rintojen luonnollista ulkonäköä muodoltaan, tilavuudeltaan ja mukautumiseltaan, mikä antaa yhdessä symmetrisen tuloksen. Rintojen rekonstruktio vaihtelee implanttipohjaisista menetelmistä autologiseen vapaan läppärekonstruktioon, kuten syvän alaosan epigastriseen perforaattoriin (DIEP), jonka Allen teki ensimmäisen kerran suosituksi vuonna 1994(5). Yksikössämme DIEP-läpästä on tullut yksi luotettavimmista ja suosituimmista rintojen rekonstruktiomenetelmistä, ja läpän epäonnistumisprosentti on alle 1 %. Me, kuten muutkin, pidämme sitä nykyisenä "kultastandardina" rintojen rekonstruktiossa (6) (7) (8).

Rinnanpoiston jälkeistä adjuvanttisädehoitoa (PMRT) tarjotaan naisille, joilla on korkea rintakehän uusiutumisen riski. Sädehoidon havaittu haitallinen vaikutus välittömään rintojen rekonstruktioon ja autologisen jälleenrakennuksen "kertaluonteinen" luonne saa jotkut kirurgit suosittelemaan viivästettyä rekonstruktiota rinnanpoiston jälkeen tai käyttämään väliaikaista implanttia suunnitellun vaihtamisen vuoksi autologiseen rekonstruktioon sädehoidon jälkeen. Kirjallisuudessa on kuitenkin edelleen merkittävää epävarmuutta sädehoidon vaikutuksesta autologisiin rekonstruktioihin. Aluksi pienet tapaussarjat tukivat kliinistä harhaa, jonka mukaan sädehoito on haitallista autologiselle rekonstruktiolle, mutta viime aikoina suuremmat sarjat ovat kyseenalaistaneet tämän näkemyksen. Jokaisessa tutkimuksessa on puutteita, kuten tehottomuutta, riittämättömän seurannan kestoa, potilastyytyväisyyden raportointia tai volyymin mittaamatta jättämistä objektiivisesti siten, että jäljelle jää kysymyksiä. Kelley et al.:n äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa yritettiin käsitellä kysymyksiä, jotka liittyvät komplikaatioihin ja läppäkompromissiin, jotka johtuvat säteilysyötöstä ennen autologista rintojen rekonstruktiota tai sen jälkeen. Katsauksessa analysoitiin 20 artikkelia, joissa oli yli 1 500 läppärekonstruktiota. Mitään merkittäviä eroja mitattavissa leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa, mukaan lukien läpän täydellinen menetys, haavan paranemiskomplikaatiot, infektio, hematooma, serooma ja rasvanekroosi, ei havaittu vertailtaessa potilaita, joille tehtiin PMRT ennen autologista rekonstruktiota tai sen jälkeen. Kosmeettisten tulosten ja potilastyytyväisyyden eroja säteilytetyissä ja säteilyttämättömissä läppärekonstruktioryhmissä ei kuitenkaan otettu riittävästi huomioon.

Sädehoidon vaikutusta koskevan kirjallisuuden erilaisuus vaikeuttaa potilaiden tiedottamista ja päätöksentekoa. Saattaa olla, että sädehoidon haitallinen vaikutus potilastyytyväisyyteen painaa välittömän jälleenrakennuksen ja lopullisen jälleenrakentamisen edut ja että kirurgien huolenaiheet ovat yliarvostettuja, mutta potilaan päätöksenteko perustuu tähän anekdoottiseen kirurgien raportoimaan tulokseen. .

Aikakaudella, jolloin rintasyöpäpotilaat selviävät todennäköisemmin sairaudestaan ​​(85 % 5 vuoden eloonjäämisestä), hoidon fyysiset ja psyykkiset vaikutukset, erityisesti pitkäaikaiset vaikutukset, ovat erittäin tärkeitä. Nainen, joka on edelleen tyytymätön rekonstruoituun rintaansa, muistuttaa jatkuvasti sairaudestaan ​​ja hoidostaan. Rakentavien tulosten optimointi on suuri kysymys selviytymisessä.

Perustelut

Kirurgit pyrkivät saavuttamaan parhaat mahdolliset korjaavat tulokset ja ovat tietoisia sädehoidon vaikutuksista autologiseen läppään. Siksi he usein neuvovat olemaan käyttämättä mitään menettelyä, jolla voi olla haitallinen vaikutus "heidän" läppään. Kuitenkin potilaan näkökulmasta katsottuna, kun rekonstruktio viivästyy, hoitoreitti pitenee useilla kuukausilla, ellei vuosilla, ja vaatii lisäleikkauksia verrattuna niihin, joille tehdään välitön rekonstruktio ja PMRT. Kirjallisuudessa on edelleen merkittävää epävarmuutta sädehoidon vaikutuksen suuruudesta kirurgin näkökulmasta, ja hyvin vähän tiedetään potilaiden mieltymyksistä haitallisen vaikutuksen suhteen läppään vs. pitkittyneen hoitoreitin vaikutus heidän elämäänsä.

Arvioimalla objektiivisesti säteilytettyjen autologisten läpän rekonstruktioita ja vertaamalla niitä säteilyttämättömiin potilaisiin ymmärrämme paremmin sädehoidon vaikutusta autologiseen läppään. Kvantifioimalla potilastyytyväisyyden erot ja ymmärtämällä PMRT-potilaiden näkökulman välittömään tai viivästyneeseen rekonstruktioon ymmärrämme paremmin molempien reittien vaikutusta heidän elämäänsä, rekonstruktioon ja heidän tyytyväisyytensä tulokseen. Uskomme tämän antavan kliinikoille mahdollisuuden tiedottaa potilaille paremmin, mikä antaa heille mahdollisuuden päätöksentekoon rintojen jälleenrakennuksen parhaasta ajoituksesta ja mahdollistaa mahdollisesti useamman naisen välittömän lopullisen rintojen rekonstruktion DIEP-läpän avulla.

Aiomme ottaa mukaan potilaita, joille on tehty yksipuolinen mastektomia ja DIEP-rekonstruktio. Potilaat jaetaan yhteen neljästä mahdollisesta ryhmästä riippuen kirurgin ja potilaan ennen leikkausta tekemästä päätöksestä.

Potilasryhmät:

1. Yksipuolinen ihoa säästävä mastektomia (SSM) välittömällä DIEP-läpän rekonstruktiolla ja PMRT:llä (tapaukset)
2. Yksipuolinen SSM välittömällä DIEP-läpän rekonstruktiolla ja ilman PMRT:tä (kontrolleja)
3. Yksipuolinen yksinkertainen mastektomia, PMRT ja myöhempi viivästetty DIEP-läpän rekonstruktio (kontrollit)
4. Yksipuolinen SSM väliaikaisella implantilla, PMRT:llä ja sitä seuraavalla DIEP-muunnolla (kontrollit)

Tutkimus tehdään sekamenetelmänä tapauskontrollitutkimuksena käyttäen sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia tutkimusmenetelmiä. Aluksi suunniteltiin prospektiivista tutkimusta, mutta niillä potilailla, joille tehdään viivästynyt rekonstruktio, koko onkologinen ja rekonstruktiivinen prosessi voi kestää useita vuosia. Toiseksi niiden potilaiden määrä, jotka saavat tällä hetkellä sädehoitoa DIEP-rintarekonstruktioon, on suhteellisen pieni. Näistä syistä päätettiin, että todella prospektiivinen tutkimus ei olisi käytännöllinen, mutta prospektiivinen tiedonkeruu äskettäisestä potilasryhmästä antaisi suuremman tutkimusjoukon.