Impact de la radiothérapie sur les patientes subissant une reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Depuis 1997, le cancer du sein est le cancer le plus répandu au Royaume-Uni, représentant 31 % de tous les nouveaux cancers chez les femmes. Selon les dernières statistiques publiées par Cancer Research UK, environ 50 000 femmes ont reçu un diagnostic de cancer du sein en 2010(1). Au Royaume-Uni, 53 % des femmes atteintes d'un cancer du sein symptomatique et 27 % de celles atteintes d'un cancer du sein détecté par dépistage sont traitées chirurgicalement par mastectomie ; donc environ 21 500 subissent une mastectomie thérapeutique chaque année (2). Les directives du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommandent de proposer une reconstruction mammaire immédiate aux femmes au cours de la même opération que leur mastectomie (3). Le deuxième rapport 2009 de l'Audit national britannique sur la mastectomie et la reconstruction mammaire (4) indique que 21 % de leur cohorte ont subi une reconstruction mammaire immédiate. On pourrait donc s'attendre à ce qu'environ 4 500 femmes subissent une reconstruction immédiate chaque année au Royaume-Uni.

Une reconstruction mammaire doit imiter l'apparence naturelle du sein en termes de forme, de volume et de souplesse, donnant ensemble un résultat symétrique. La reconstruction mammaire va des méthodes basées sur les implants à la reconstruction par lambeau libre autologue, comme le lambeau perforateur épigastrique inférieur profond (DIEP), qui a été popularisé pour la première fois par Allen en 1994(5). Dans notre unité, le lambeau DIEP est devenu l'une des méthodes de reconstruction mammaire les plus fiables et les plus populaires, avec un taux d'échec du lambeau inférieur à 1 %. Nous, comme d'autres, le considérons comme le "gold standard" actuel en matière de reconstruction mammaire(6)(7)(8).

La radiothérapie adjuvante post-mastectomie (PMRT) est proposée aux femmes à haut risque de récidive de la paroi thoracique. L'effet délétère perçu de la radiothérapie sur une reconstruction mammaire immédiate et le caractère « ponctuel » de la reconstruction autologue conduisent certains chirurgiens à préconiser une reconstruction différée après mastectomie ou à utiliser un implant temporisateur en vue d'un remplacement programmé par une reconstruction autologue après radiothérapie. Cependant, il reste une incertitude importante dans la littérature quant à l'impact de la radiothérapie sur les reconstructions autologues. Initialement, de petites séries de cas ont soutenu le biais clinique selon lequel la radiothérapie est préjudiciable à la reconstruction autologue, mais, plus récemment, des séries plus importantes ont remis en question ce point de vue. Chaque étude présente des défauts, tels qu'une puissance insuffisante, une durée de suivi insuffisante, le fait de ne pas rendre compte de la satisfaction des patients ou de ne pas mesurer le volume de manière objective, de sorte que des questions résiduelles subsistent. Une revue systématique récente par Kelley et al a tenté de répondre aux questions liées aux complications et à la compromission du lambeau à la suite de l'administration de rayonnement avant ou après la reconstruction mammaire autologue. La revue a analysé 20 articles avec plus de 1 500 reconstructions par lambeau. Aucune différence significative dans les complications postopératoires mesurables, y compris la perte totale du lambeau, les complications de la cicatrisation, l'infection, l'hématome, le sérome et la nécrose graisseuse, n'a été trouvée en comparant les patients ayant subi une PMRT avant ou après la reconstruction autologue. Cependant, les différences dans les résultats esthétiques et la satisfaction des patients dans les groupes de reconstruction par lambeau irradié et non irradié n'ont pas été traitées de manière adéquate.

L'hétérogénéité d'opinion dans la littérature sur l'impact de la radiothérapie rend difficile l'information et la prise de décision des patients. Il se peut que l'effet néfaste de la radiothérapie soit compensé en termes de satisfaction du patient par le bénéfice d'une reconstruction immédiate avec une reconstruction définitive et que les préoccupations des chirurgiens soient surévaluées, mais c'est sur ce résultat anecdotique rapporté par le chirurgien que la prise de décision du patient est basée .

À une époque où les patientes atteintes d'un cancer du sein ont plus de chances de survivre à leur maladie (85 % pour la survie à 5 ans), les effets physiques et psychologiques du traitement, en particulier les effets à long terme, sont très pertinents. Une femme avec une insatisfaction résiduelle avec son sein reconstruit a un rappel constant de sa maladie et de son traitement. L'optimisation des résultats de reconstruction est un problème majeur dans la survie.

Raisonnement

Les chirurgiens s'efforcent d'obtenir les meilleurs résultats de reconstruction possibles et sont conscients des effets de la radiothérapie sur un lambeau autologue. Ils déconseillent donc souvent toute intervention pouvant avoir un impact néfaste sur "leur" lambeau. Cependant, du point de vue du patient, en ayant une reconstruction retardée, le parcours de traitement est prolongé de plusieurs mois, voire des années, et nécessite une ou des opérations supplémentaires par rapport à ceux qui subissent une reconstruction immédiate et une RPMP. Il reste une incertitude importante dans la littérature quant à l'ampleur de l'impact de la radiothérapie du point de vue du chirurgien et on sait très peu de choses sur les préférences des patients en termes d'impact néfaste sur le lambeau par rapport à l'effet de la voie prolongée sur leur vie.

En évaluant objectivement les reconstructions par lambeau autologue irradié et en comparant avec des patients non irradiés, nous comprendrons mieux l'impact de la radiothérapie sur un lambeau autologue. En quantifiant la différence de satisfaction des patients et en comprenant le point de vue des patients qui ont une RPMP sur une reconstruction immédiate ou différée, nous comprendrons davantage l'impact des deux voies sur leur vie, la reconstruction et leur satisfaction du résultat. Nous pensons que cela permettra aux cliniciens de mieux informer les patientes, en les responsabilisant dans leur prise de décision sur le meilleur moment pour la reconstruction mammaire et en permettant potentiellement à davantage de femmes de subir une reconstruction mammaire définitive immédiate avec un lambeau DIEP.

Nous avons l'intention d'inscrire des patientes ayant subi une mastectomie unilatérale et une reconstruction DIEP. Les patients tomberont dans l'un des quatre groupes possibles en fonction de la décision prise par le chirurgien et le patient avant l'opération.

Groupes de patients :

1. Mastectomie épargnant la peau (SSM) unilatérale avec reconstruction immédiate par lambeau DIEP et PMRT (cas)
2. SSM unilatéral avec reconstruction immédiate par lambeau DIEP et sans PMRT (témoins)
3. Mastectomie simple unilatérale, PMRT et reconstruction ultérieure par lambeau DIEP retardé (témoins)
4. SSM unilatéral avec implant temporaire, PMRT et conversion ultérieure en DIEP (témoins)

L'étude sera menée sous la forme d'une étude cas-témoins à méthodes mixtes utilisant à la fois des méthodes de recherche quantitatives et qualitatives. Initialement, une étude prospective était prévue, mais pour les patients qui subissent une reconstruction retardée, l'ensemble du processus oncologique et reconstructif peut prendre plusieurs années. Deuxièmement, le nombre de patientes qui subissent actuellement une radiothérapie pour leur reconstruction mammaire DIEP est relativement faible. Pour ces raisons, il a été décidé qu'une étude véritablement prospective ne serait pas pratique, mais que la collecte de données prospectives auprès d'une cohorte récente de patients donnerait une population d'étude plus importante.