Effekten av strålebehandling på pasienter som gjennomgår DIEP-brystrekonstruksjon

Siden 1997 har brystkreft vært den vanligste kreftformen i Storbritannia, og står for 31 % av alle nye krefttilfeller hos kvinner. I følge den siste statistikken publisert av Cancer Research UK ble omtrent 50 000 kvinner diagnostisert med brystkreft i 2010(1). I Storbritannia behandles 53 % av kvinnene med symptomatisk brystkreft og 27 % av de med skjermoppdaget brystkreft kirurgisk med mastektomi; Derfor gjennomgår ca. 21 500 en terapeutisk mastektomi hvert år (2). Retningslinjer fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler at umiddelbar brystrekonstruksjon tilbys kvinner under samme operasjon som deres mastektomi (3). UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit Second Report 2009 (4) sier at 21 % av gruppen deres gjennomgikk umiddelbar brystrekonstruksjon, så man kan forvente at omtrent 4500 kvinner gjennomgår umiddelbar rekonstruksjon hvert år i Storbritannia.

En brystrekonstruksjon skal etterligne brystets naturlige utseende i form, volum og ettergivenhet, og sammen gi et symmetrisk resultat. Brystrekonstruksjon spenner fra implantatbaserte metoder til autolog fri klaffrekonstruksjon, slik som deep inferior epigastrisk perforator (DIEP) flap, som først ble popularisert av Allen i 1994(5). I vår enhet har DIEP-klaffen blitt en av de mest pålitelige og populære metodene for brystrekonstruksjon, med en klaffesvikt på mindre enn 1 %. Vi, som andre, ser på det som gjeldende "gullstandard" i brystrekonstruksjon(6)(7)(8).

Adjuvant strålebehandling etter mastektomi (PMRT) tilbys kvinner med høy risiko for residiv av brystveggen. Den opplevde skadelige effekten av strålebehandling på en umiddelbar brystrekonstruksjon og den "engangsmessige" karakteren av autolog rekonstruksjon fører til at enkelte kirurger anbefaler forsinket rekonstruksjon etter mastektomi eller til å bruke et midlertidig implantat med sikte på planlagt bytte til autolog rekonstruksjon etter strålebehandling. Imidlertid er det fortsatt betydelig usikkerhet i litteraturen om effekten av strålebehandling på autologe rekonstruksjoner. Til å begynne med støttet små caseserier den kliniske skjevheten at strålebehandling er skadelig for den autologe rekonstruksjonen, men i senere tid har større serier utfordret dette synet. Hver studie har feil, som å være understyrke, ha utilstrekkelig varighet av oppfølging, ikke rapportere pasienttilfredshet eller ikke måle volumet objektivt slik at gjenværende spørsmål gjenstår. En nylig systematisk gjennomgang av Kelley et al forsøkte å ta opp spørsmål knyttet til komplikasjoner og klaffekompromittering som følge av strålingslevering før eller etter autolog brystrekonstruksjon. Gjennomgangen analyserte 20 artikler med over 1500 klaffrekonstruksjoner. Det ble ikke funnet signifikante forskjeller i målbare postoperative komplikasjoner inkludert totalt tap av klaff, sårhelingskomplikasjoner, infeksjon, hematom, seroma og fettnekrose ved sammenligning av pasienter som gjennomgikk PMRT før eller etter autolog rekonstruksjon. Imidlertid ble ikke forskjeller i kosmetisk utfall og pasienttilfredshet i de bestrålte og ubestrålte klaffrekonstruksjonsgruppene behandlet tilstrekkelig.

Heterogeniteten i meninger i litteraturen om virkningen av strålebehandling gjør pasientinformasjon og beslutningstaking vanskelig. Det kan være at den skadelige effekten av strålebehandling oppveies når det gjelder pasienttilfredshet av fordelen med umiddelbar rekonstruksjon med en definitiv rekonstruksjon og at kirurgenes bekymringer er overvurdert, men det er på dette anekdotiske kirurgrapporterte resultatet at pasientens beslutningstaking er basert. .

I en tid hvor brystkreftpasienter har større sannsynlighet for å overleve sykdommen (85 % for 5 års overlevelse), er de fysiske og psykologiske effektene av behandlingen, spesielt langtidseffekter, svært relevante. En kvinne med gjenværende misnøye med sitt rekonstruerte bryst har en konstant påminnelse om sin sykdom og behandling. Optimalisering av rekonstruktive resultater er et stort problem i overlevelse.

Begrunnelse

Kirurger streber etter å oppnå best mulig rekonstruktive resultater og er klar over effekten av strålebehandling på en autolog klaff. De fraråder derfor ofte enhver prosedyre som kan ha en skadelig innvirkning på "deres" klaff. Men fra et pasientperspektiv, ved å ha en forsinket rekonstruksjon, forlenges behandlingsveien med flere måneder, om ikke år, og krever ytterligere operasjon(er) sammenlignet med de som gjennomgår umiddelbar rekonstruksjon og PMRT. Det er fortsatt betydelig usikkerhet i litteraturen om omfanget av virkningen av strålebehandling fra en kirurgs perspektiv, og svært lite er kjent om pasientenes preferanser når det gjelder skadelig innvirkning på flap vs effekt av den forlengede veien på deres liv.

Ved å objektivt vurdere rekonstruksjoner av bestrålte autologe klaff og sammenligne med ubestrålte pasienter vil vi forstå ytterligere virkningen av strålebehandling på en autolog klaff. Ved å kvantifisere forskjellen i pasienttilfredshet, og forstå perspektivet til pasienter som har PMRT til en umiddelbar eller forsinket rekonstruksjon, vil vi forstå ytterligere virkningen av begge veier på deres liv, rekonstruksjonen og deres tilfredshet med resultatet. Dette, tror vi, vil gjøre det mulig for klinikere å informere pasienter bedre, styrke dem i deres beslutningstaking om den beste timingen for brystrekonstruksjon og potensielt gjøre det mulig for flere kvinner å gjennomgå umiddelbar definitiv brystrekonstruksjon med DIEP-klaff.

Vi har til hensikt å registrere pasienter som har gjennomgått ensidig mastektomi og DIEP-rekonstruksjon. Pasienter vil falle inn i en av fire mulige grupper avhengig av avgjørelsen tatt av kirurgen og pasienten preoperativt.

Pasientgrupper:

1. Unilateral hudsparende mastektomi (SSM) med umiddelbar DIEP-klaffrekonstruksjon og PMRT (tilfeller)
2. Unilateral SSM med umiddelbar DIEP klaffrekonstruksjon og ingen PMRT (kontroller)
3. Unilateral enkel mastektomi, PMRT og påfølgende forsinket DIEP klaffrekonstruksjon (kontroller)
4. Unilateral SSM med temporerende implantat, PMRT og påfølgende konvertering til DIEP (kontroller)

Studien vil bli utført som en casekontrollstudie med blandede metoder ved bruk av både kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. I utgangspunktet var det planlagt en prospektiv studie, men for de pasientene som gjennomgår en forsinket rekonstruksjon kan hele den onkologiske og rekonstruktive prosessen ta flere år. For det andre er antallet pasienter som for tiden gjennomgår strålebehandling til deres DIEP brystrekonstruksjon relativt lite. Av disse grunnene ble det bestemt at en virkelig prospektiv studie ikke ville være praktisk, men prospektiv datainnsamling fra en nylig kohort av pasienter ville gi en større studiepopulasjon.