Auswirkungen der Strahlentherapie auf Patientinnen, die sich einer Brustrekonstruktion mit DIEP-Lappenplastik unterziehen

Seit 1997 ist Brustkrebs die häufigste Krebsart im Vereinigten Königreich und macht 31 % aller neuen Krebserkrankungen bei Frauen aus. Nach den neuesten von Cancer Research UK veröffentlichten Statistiken wurde im Jahr 2010 bei etwa 50.000 Frauen Brustkrebs diagnostiziert(1). Im Vereinigten Königreich werden 53 % der Frauen mit symptomatischem Brustkrebs und 27 % der Frauen mit Screening-erkanntem Brustkrebs operativ mit Mastektomie behandelt; daher unterziehen sich jedes Jahr etwa 21.500 einer therapeutischen Mastektomie (2). Richtlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) empfehlen, Frauen während derselben Operation wie ihrer Mastektomie eine sofortige Brustrekonstruktion anzubieten (3). Der UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit Second Report 2009 (4) gibt an, dass sich 21 % ihrer Kohorte einer sofortigen Brustrekonstruktion unterzogen haben, daher würde man erwarten, dass sich in Großbritannien jedes Jahr etwa 4500 Frauen einer sofortigen Rekonstruktion unterziehen.

Eine Brustrekonstruktion sollte das natürliche Erscheinungsbild der Brust in Form, Volumen und Nachgiebigkeit nachahmen und zusammen ein symmetrisches Ergebnis ergeben. Die Brustrekonstruktion reicht von implantatbasierten Methoden bis hin zur autologen Rekonstruktion mit freiem Lappen, wie z. B. dem Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)-Lappen, der erstmals 1994 von Allen populär gemacht wurde(5). In unserer Abteilung hat sich der DIEP-Lappen mit einer Lappenversagensrate von weniger als 1 % zu einer der zuverlässigsten und beliebtesten Methoden der Brustrekonstruktion entwickelt. Wir sehen es, wie andere auch, als den aktuellen „Goldstandard“ in der Brustrekonstruktion an(6)(7)(8).

Die adjuvante Postmastektomie-Strahlentherapie (PMRT) wird Frauen mit einem hohen Risiko für ein Brustwandrezidiv angeboten. Die wahrgenommene nachteilige Wirkung der Strahlentherapie auf eine sofortige Brustrekonstruktion und der „einmalige“ Charakter der autologen Rekonstruktion veranlasst einige Chirurgen, eine verzögerte Rekonstruktion nach Mastektomie zu empfehlen oder ein provisorisches Implantat im Hinblick auf einen geplanten Wechsel zu einer autologen Rekonstruktion nach einer Strahlentherapie zu verwenden. In der Literatur herrscht jedoch nach wie vor erhebliche Unsicherheit über die Auswirkungen der Strahlentherapie auf autologe Rekonstruktionen. Anfänglich stützten kleine Fallserien die klinische Voreingenommenheit, dass die Strahlentherapie der autologen Rekonstruktion abträglich ist, aber in jüngerer Zeit haben größere Serien diese Ansicht in Frage gestellt. Jede Studie weist Mängel auf, wie z. B. eine zu geringe Leistung, eine unzureichende Dauer der Nachbeobachtung, keine Berichterstattung über die Patientenzufriedenheit oder eine nicht objektive Messung des Volumens, sodass verbleibende Fragen offen bleiben. Eine kürzlich von Kelley et al. durchgeführte systematische Übersichtsarbeit versuchte, Fragen im Zusammenhang mit Komplikationen und Lappenkomplikationen als Ergebnis einer Bestrahlung vor oder nach einer autologen Brustrekonstruktion zu beantworten. Die Übersichtsarbeit analysierte 20 Artikel mit über 1.500 Lappenrekonstruktionen. Beim Vergleich von Patienten, die sich vor oder nach autologer Rekonstruktion einer PMRT unterzogen, wurden keine signifikanten Unterschiede bei den messbaren postoperativen Komplikationen gefunden, darunter totaler Lappenverlust, Wundheilungskomplikationen, Infektion, Hämatom, Serom und Fettnekrose. Unterschiede im kosmetischen Ergebnis und der Patientenzufriedenheit in den bestrahlten und unbestrahlten Lappenrekonstruktionsgruppen wurden jedoch nicht angemessen berücksichtigt.

Die Heterogenität der Meinungen in der Literatur zu den Auswirkungen der Strahlentherapie erschwert die Patienteninformation und Entscheidungsfindung. Es kann sein, dass die nachteilige Wirkung der Strahlentherapie in Bezug auf die Patientenzufriedenheit durch den Vorteil einer sofortigen Rekonstruktion mit einer definitiven Rekonstruktion aufgewogen wird und dass die Bedenken der Chirurgen überbewertet werden, doch basiert die Entscheidungsfindung der Patienten auf diesem anekdotischen Ergebnis, das von Chirurgen berichtet wurde .

In einer Zeit, in der Brustkrebspatientinnen ihre Krankheit mit größerer Wahrscheinlichkeit überleben (85 % für 5-Jahres-Überlebensrate), sind die physischen und psychischen Auswirkungen der Behandlung, insbesondere die Langzeiteffekte, sehr relevant. Eine Frau mit Restunzufriedenheit mit ihrer rekonstruierten Brust wird ständig an ihre Krankheit und Behandlung erinnert. Die Optimierung der rekonstruktiven Ergebnisse ist ein wichtiges Thema beim Überleben.

Begründung

Chirurgen streben danach, die bestmöglichen rekonstruktiven Ergebnisse zu erzielen, und sind sich der Auswirkungen einer Strahlentherapie auf einen autologen Lappen bewusst. Sie raten daher häufig von allen Eingriffen ab, die sich nachteilig auf „ihren“ Lappen auswirken könnten. Aus Sicht des Patienten verlängert sich der Behandlungspfad jedoch durch eine verzögerte Rekonstruktion um mehrere Monate, wenn nicht Jahre, und erfordert eine oder mehrere zusätzliche Operationen im Vergleich zu denen, die sich einer sofortigen Rekonstruktion und PMRT unterziehen. In der Literatur besteht nach wie vor erhebliche Unsicherheit über das Ausmaß der Auswirkungen der Strahlentherapie aus Sicht des Chirurgen, und es ist nur sehr wenig über die Präferenzen der Patienten in Bezug auf die nachteilige Auswirkung auf die Lappenplastik im Vergleich zu den Auswirkungen des verlängerten Strahlengangs auf ihr Leben bekannt.

Durch die objektive Beurteilung bestrahlter autologer Lappenrekonstruktionen und den Vergleich mit unbestrahlten Patienten werden wir die Auswirkungen der Strahlentherapie auf einen autologen Lappen besser verstehen. Durch die Quantifizierung des Unterschieds in der Patientenzufriedenheit und das Verständnis der Perspektive von Patienten mit PMRT auf eine sofortige oder verzögerte Rekonstruktion werden wir die Auswirkungen beider Wege auf ihr Leben, die Rekonstruktion und ihre Zufriedenheit mit dem Ergebnis besser verstehen. Wir glauben, dass dies Kliniker in die Lage versetzen wird, Patienten besser zu informieren, sie in ihrer Entscheidungsfindung über den besten Zeitpunkt für eine Brustrekonstruktion zu unterstützen und potenziell mehr Frauen in die Lage versetzen wird, sich einer sofortigen endgültigen Brustrekonstruktion mit DIEP-Lappenplastik zu unterziehen.

Wir beabsichtigen, Patientinnen aufzunehmen, die sich einer einseitigen Mastektomie und einer DIEP-Rekonstruktion unterzogen haben. Die Patienten werden in Abhängigkeit von der präoperativen Entscheidung des Chirurgen und des Patienten in eine von vier möglichen Gruppen eingeteilt.

Patientengruppen:

1. Einseitige hautschonende Mastektomie (SSM) mit sofortiger DIEP-Lappenrekonstruktion und PMRT (Fälle)
2. Unilaterale SSM mit sofortiger DIEP-Lappenrekonstruktion und ohne PMRT (Kontrollen)
3. Einseitige einfache Mastektomie, PMRT und anschließende verzögerte DIEP-Lappenrekonstruktion (Kontrollen)
4. Unilaterale SSM mit provisorischem Implantat, PMRT und anschließender Umstellung auf DIEP (Kontrollen)

Die Studie wird als Mixed-Methods-Fallkontrollstudie unter Verwendung sowohl quantitativer als auch qualitativer Forschungsmethoden durchgeführt. Ursprünglich war eine prospektive Studie geplant, jedoch kann der gesamte onkologische und rekonstruktive Prozess bei Patienten, die sich einer verzögerten Rekonstruktion unterziehen, mehrere Jahre dauern. Zweitens ist die Zahl der Patienten, die sich derzeit einer Strahlentherapie zu ihrer DIEP-Brustrekonstruktion unterziehen, relativ gering. Aus diesen Gründen wurde entschieden, dass eine wirklich prospektive Studie nicht praktikabel wäre, aber eine prospektive Datenerhebung von einer jüngeren Patientenkohorte eine größere Studienpopulation ergeben würde.