Impacto de la radioterapia en pacientes sometidas a reconstrucción mamaria con colgajo DIEP

Desde 1997, el cáncer de mama ha sido el cáncer más común en el Reino Unido y representa el 31% de todos los nuevos cánceres en mujeres. Según las últimas estadísticas publicadas por Cancer Research UK, aproximadamente 50.000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama en 2010(1). En el Reino Unido, el 53 % de las mujeres con cáncer de mama sintomático y el 27 % de aquellas con cáncer de mama detectado mediante cribado son tratadas quirúrgicamente con mastectomía; por lo tanto, aproximadamente 21 500 se someten a una mastectomía terapéutica cada año (2). Las pautas del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que se ofrezca la reconstrucción mamaria inmediata a las mujeres durante la misma operación que la mastectomía (3). El Segundo Informe de la Auditoría Nacional de Mastectomía y Reconstrucción Mamaria del Reino Unido de 2009 (4) establece que el 21% de su cohorte se sometió a una reconstrucción mamaria inmediata, por lo que se esperaría que aproximadamente 4500 mujeres se sometieran a una reconstrucción inmediata cada año en el Reino Unido.

Una reconstrucción mamaria debe imitar la apariencia natural de la mama en forma, volumen y adaptabilidad, dando juntos un resultado simétrico. La reconstrucción mamaria abarca desde métodos basados ​​en implantes hasta la reconstrucción con colgajo libre autólogo, como el colgajo perforante epigástrico inferior profundo (DIEP), que fue popularizado por primera vez por Allen en 1994(5). En nuestra unidad, el colgajo DIEP se ha convertido en uno de los métodos de reconstrucción mamaria más fiables y populares, con una tasa de fracaso del colgajo inferior al 1%. Nosotros, como otros, lo vemos como el "estándar de oro" actual en la reconstrucción mamaria(6)(7)(8).

La radioterapia posmastectomía adyuvante (PMRT) se ofrece a mujeres con alto riesgo de recurrencia de la pared torácica. El efecto perjudicial percibido de la radioterapia en una reconstrucción mamaria inmediata y la naturaleza "única" de la reconstrucción autóloga lleva a algunos cirujanos a recomendar una reconstrucción diferida después de la mastectomía o a usar un implante temporal con miras a un cambio planificado a una reconstrucción autóloga después de la radioterapia. Sin embargo, sigue existiendo una incertidumbre significativa en la literatura sobre el impacto de la radioterapia en las reconstrucciones autólogas. Inicialmente, pequeñas series de casos apoyaron el sesgo clínico de que la radioterapia es perjudicial para la reconstrucción autóloga pero, más recientemente, series más grandes han cuestionado este punto de vista. Cada estudio tiene fallas, como falta de poder estadístico, duración insuficiente del seguimiento, no informar la satisfacción del paciente o no medir el volumen de manera objetiva, de modo que quedan preguntas residuales. Una revisión sistemática reciente de Kelley et al intentó abordar cuestiones relacionadas con las complicaciones y el compromiso del colgajo como resultado de la administración de radiación antes o después de la reconstrucción mamaria autóloga. La revisión analizó 20 artículos con más de 1500 reconstrucciones de colgajo. No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones posoperatorias medibles, incluida la pérdida total del colgajo, las complicaciones de cicatrización de heridas, la infección, el hematoma, el seroma y la necrosis grasa al comparar pacientes que se sometieron a PMRT antes o después de la reconstrucción autóloga. Sin embargo, las diferencias en el resultado cosmético y la satisfacción del paciente en los grupos de reconstrucción con colgajo irradiado y no irradiado no se abordaron adecuadamente.

La heterogeneidad de opinión en la literatura sobre el impacto de la radioterapia dificulta la información al paciente y la toma de decisiones. Puede ser que el efecto perjudicial de la radioterapia sea superado en términos de satisfacción del paciente por el beneficio de la reconstrucción inmediata con una reconstrucción definitiva y que las preocupaciones de los cirujanos estén sobrevaloradas, sin embargo, es sobre este resultado anecdótico informado por el cirujano que se basa la toma de decisiones del paciente. .

En una era en la que las pacientes con cáncer de mama tienen más probabilidades de sobrevivir a su enfermedad (85% de supervivencia a 5 años), los efectos físicos y psicológicos del tratamiento, especialmente los efectos a largo plazo, son muy relevantes. Una mujer con insatisfacción residual con su mama reconstruida tiene un recordatorio constante de su enfermedad y tratamiento. La optimización de los resultados reconstructivos es un tema importante en la supervivencia.

Razón fundamental

Los cirujanos se esfuerzan por lograr los mejores resultados reconstructivos posibles y conocen los efectos de la radioterapia en un colgajo autólogo. Por lo tanto, a menudo desaconsejan cualquier procedimiento que pueda tener un impacto perjudicial en "su" colgajo. Sin embargo, desde la perspectiva del paciente, al tener una reconstrucción tardía, la vía del tratamiento se prolonga por varios meses, si no años, y requiere una operación adicional en comparación con aquellos que se someten a una reconstrucción inmediata y PMRT. Sigue existiendo una incertidumbre significativa en la literatura acerca de la magnitud del impacto de la radioterapia desde la perspectiva de un cirujano y se sabe muy poco acerca de las preferencias de los pacientes en términos del impacto perjudicial sobre el colgajo frente al efecto de la vía prolongada en sus vidas.

Al evaluar objetivamente las reconstrucciones con colgajos autólogos irradiados y compararlos con pacientes no irradiados, comprenderemos mejor el impacto de la radioterapia en un colgajo autólogo. Al cuantificar la diferencia en la satisfacción del paciente y comprender la perspectiva de los pacientes que se someten a una RTPM para una reconstrucción inmediata o diferida, comprenderemos mejor el impacto de ambas vías en sus vidas, la reconstrucción y su satisfacción con el resultado. Creemos que esto permitirá a los médicos informar mejor a las pacientes, empoderándolas en la toma de decisiones sobre el mejor momento para la reconstrucción mamaria y, potencialmente, permitiendo que más mujeres se sometan a una reconstrucción mamaria definitiva inmediata con colgajo DIEP.

Tenemos la intención de inscribir a pacientes que se han sometido a una mastectomía unilateral y reconstrucción DIEP. Los pacientes se clasificarán en uno de los cuatro grupos posibles según la decisión tomada por el cirujano y el paciente antes de la operación.

Grupos de pacientes:

1. Mastectomía conservadora de piel unilateral (SSM) con reconstrucción inmediata con colgajo DIEP y PMRT (casos)
2. SSM unilateral con reconstrucción inmediata con colgajo DIEP y sin PMRT (controles)
3. Mastectomía simple unilateral, PMRT y posterior reconstrucción diferida con colgajo DIEP (controles)
4. SSM unilateral con implante provisional, PMRT y posterior conversión a DIEP (controles)

El estudio se llevará a cabo como un estudio de control de casos de métodos mixtos utilizando métodos de investigación tanto cuantitativos como cualitativos. Inicialmente se planificó un estudio prospectivo, sin embargo para aquellos pacientes que se someten a una reconstrucción tardía todo el proceso oncológico y reconstructivo puede llevar varios años. En segundo lugar, el número de pacientes que actualmente se someten a radioterapia para su reconstrucción mamaria DIEP es relativamente pequeño. Por estas razones, se decidió que un estudio verdaderamente prospectivo no sería práctico, pero la recopilación prospectiva de datos de una cohorte reciente de pacientes produciría una población de estudio mayor.