Vliv radioterapie na pacientky podstupující rekonstrukci prsu DIEP Flap

Od roku 1997 je rakovina prsu nejčastější rakovinou ve Spojeném království a představuje 31 % všech nových rakovin u žen. Podle posledních statistik zveřejněných Cancer Research UK bylo v roce 2010 diagnostikováno přibližně 50 000 žen s rakovinou prsu(1). Ve Spojeném království je 53 % žen se symptomatickou rakovinou prsu a 27 % žen s rakovinou prsu detekovanou screeningem léčeno chirurgicky mastektomií; proto přibližně 21 500 ročně podstoupí terapeutickou mastektomii (2). Pokyny Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) doporučují, aby byla ženám během stejné operace jako mastektomie nabídnuta okamžitá rekonstrukce prsu (3). Druhá zpráva britského národního auditu mastektomie a rekonstrukce prsu z roku 2009 (4) uvádí, že 21 % jejich kohorty podstoupilo okamžitou rekonstrukci prsu, takže by se dalo očekávat, že přibližně 4500 žen podstoupí okamžitou rekonstrukci každý rok ve Spojeném království.

Rekonstrukce prsu by měla svým tvarem, objemem a poddajností napodobovat přirozený vzhled prsu a společně dávat symetrický výsledek. Rekonstrukce prsu sahá od metod založených na implantátech až po rekonstrukci autologního volného laloku, jako je lalok s hlubokým dolním epigastrickým perforátorem (DIEP), který poprvé zpopularizoval Allen v roce 1994(5). Na naší jednotce se chlopeň DIEP stala jednou z nejspolehlivějších a nejoblíbenějších metod rekonstrukce prsu s mírou selhání chlopní nižší než 1 %. Stejně jako ostatní ji vnímáme jako současný „zlatý standard“ v rekonstrukci prsu(6)(7)(8).

Adjuvantní postmastektomická radioterapie (PMRT) je nabízena ženám s vysokým rizikem recidivy hrudní stěny. Pociťovaný škodlivý vliv radioterapie na okamžitou rekonstrukci prsu a „jednorázový“ charakter autologní rekonstrukce vede některé chirurgy k doporučení odložené rekonstrukce po mastektomii nebo k použití provizorního implantátu s ohledem na plánovanou výměnu za autologní rekonstrukci po radioterapii. V literatuře však zůstává významná nejistota ohledně vlivu radioterapie na autologní rekonstrukce. Zpočátku malé série případů podporovaly klinickou zaujatost, že radioterapie je pro autologní rekonstrukci škodlivá, ale v poslední době větší série tento názor zpochybnily. Každá studie má nedostatky, jako je nedostatečná síla, nedostatečná délka sledování, nehlášení spokojenosti pacientů nebo objektivní měření objemu, takže zůstávají zbytkové otázky. Nedávný systematický přehled Kelley et al se pokusil odpovědět na otázky související s komplikacemi a kompromitací laloku v důsledku radiační dodávky před nebo po autologní rekonstrukci prsu. Recenze analyzovala 20 článků s více než 1500 rekonstrukcemi klapek. Při srovnávání pacientů, kteří podstoupili PMRT před nebo po autologní rekonstrukci, nebyly nalezeny žádné významné rozdíly v měřitelných pooperačních komplikacích včetně totální ztráty laloku, komplikací hojení ran, infekce, hematomu, seromu a tukové nekrózy. Rozdíly v kosmetických výsledcích a spokojenosti pacientů ve skupinách s ozařovanou a neozářenou rekonstrukcí laloku však nebyly adekvátně řešeny.

Různorodost názorů v literatuře na vliv radioterapie ztěžuje informování pacientů a rozhodování. Může se stát, že škodlivý účinek radioterapie je z hlediska spokojenosti pacienta převážen přínosem okamžité rekonstrukce s definitivní rekonstrukcí a že obavy chirurgů jsou přeceňovány, přesto je rozhodování pacienta založeno na tomto neoficiálním výsledku hlášeném chirurgem. .

V době, kdy pacientky s rakovinou prsu svou nemoc s větší pravděpodobností přežijí (85 % pro 5leté přežití), jsou fyzické a psychické účinky léčby, zejména dlouhodobé, velmi důležité. Žena se zbytkovou nespokojeností se svým rekonstruovaným prsem má neustále připomínku své nemoci a léčby. Optimalizace rekonstrukčních výsledků je hlavním problémem při přežití.

Odůvodnění

Chirurgové se snaží dosáhnout co nejlepších rekonstrukčních výsledků a jsou si vědomi účinků radioterapie na autologní lalok. Často proto nedoporučují jakýkoli postup, který by mohl mít škodlivý dopad na „jejich“ klapku. Z pohledu pacienta se však opožděnou rekonstrukcí léčebná cesta prodlouží o několik měsíců, ne-li let, a vyžaduje další operaci (operace) ve srovnání s těmi, kteří podstoupili okamžitou rekonstrukci a PMRT. V literatuře přetrvává značná nejistota ohledně velikosti dopadu radioterapie z pohledu chirurga a velmi málo je známo o preferencích pacientů, pokud jde o škodlivý vliv na chlopeň vs. vliv prodloužené dráhy na jejich život.

Objektivním posouzením ozářených rekonstrukcí autologního laloku a srovnáním s neozářenými pacienty dále pochopíme vliv radioterapie na autologní lalok. Kvantifikací rozdílu ve spokojenosti pacientů a pochopením perspektivy pacientů s PMRT na okamžitou nebo opožděnou rekonstrukci dále pochopíme dopad obou cest na jejich život, rekonstrukci a jejich spokojenost s výsledkem. Věříme, že to umožní lékařům lépe informovat pacientky, umožní jim to při rozhodování o nejlepším načasování rekonstrukce prsu a potenciálně umožní více ženám podstoupit okamžitou definitivní rekonstrukci prsu pomocí DIEP laloku.

Máme v úmyslu zařadit pacienty, kteří podstoupili jednostrannou mastektomii a rekonstrukci DIEP. Pacienti budou spadat do jedné ze čtyř možných skupin v závislosti na rozhodnutí chirurga a pacienta před operací.

Skupiny pacientů:

1. Jednostranná mastektomie šetřící kůži (SSM) s okamžitou rekonstrukcí DIEP laloku a PMRT (případy)
2. Jednostranný SSM s okamžitou rekonstrukcí DIEP klapky a bez PMRT (kontroly)
3. Jednostranná jednoduchá mastektomie, PMRT a následná opožděná rekonstrukce DIEP laloku (kontroly)
4. Unilaterální SSM s provizorním implantátem, PMRT a následnou konverzí na DIEP (kontroly)

Studie bude provedena jako případová kontrolní studie smíšených metod využívající jak kvantitativní, tak kvalitativní výzkumné metody. Původně byla plánována prospektivní studie, ale u pacientů, kteří podstoupí opožděnou rekonstrukci, může celý onkologický a rekonstrukční proces trvat několik let. Za druhé, počet pacientek, které v současné době podstupují radioterapii k rekonstrukci prsu DIEP, je relativně malý. Z těchto důvodů bylo rozhodnuto, že skutečně prospektivní studie nebude praktická, ale prospektivní sběr dat od nedávné kohorty pacientů by přinesl větší studijní populaci.