Impatto della radioterapia sui pazienti sottoposti a ricostruzione mammaria con lembo DIEP

Dal 1997, il cancro al seno è stato il tumore più comune nel Regno Unito, rappresentando il 31% di tutti i nuovi tumori nelle donne. Secondo le ultime statistiche pubblicate da Cancer Research UK, nel 2010 a circa 50.000 donne è stato diagnosticato un cancro al seno(1). Nel Regno Unito, il 53% delle donne con carcinoma mammario sintomatico e il 27% di quelle con carcinoma mammario rilevato tramite screening vengono trattate chirurgicamente con mastectomia; quindi circa 21.500 subiscono ogni anno una mastectomia terapeutica (2). Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raccomandano che la ricostruzione mammaria immediata sia offerta alle donne durante la stessa operazione della loro mastectomia (3). Il secondo rapporto 2009 dell'audit nazionale sulla mastectomia e la ricostruzione del seno del Regno Unito (4) afferma che il 21% della loro coorte è stato sottoposto a ricostruzione immediata del seno, quindi ci si aspetterebbe che circa 4500 donne si sottopongano a ricostruzione immediata ogni anno nel Regno Unito.

Una ricostruzione del seno dovrebbe imitare l'aspetto naturale del seno in forma, volume e conformità, dando insieme un risultato simmetrico. La ricostruzione del seno spazia dai metodi basati su impianto alla ricostruzione autologa con lembo libero, come il lembo di perforazione epigastrica inferiore profonda (DIEP), reso popolare per la prima volta da Allen nel 1994(5). Nella nostra unità, il lembo DIEP è diventato uno dei metodi più affidabili e popolari di ricostruzione del seno, con un tasso di fallimento del lembo inferiore all'1%. Noi, come altri, lo consideriamo l'attuale "gold standard" nella ricostruzione del seno(6)(7)(8).

La radioterapia adiuvante post-mastectomia (PMRT) viene offerta alle donne ad alto rischio di recidiva della parete toracica. L'effetto dannoso percepito della radioterapia su una ricostruzione mammaria immediata e la natura "una tantum" della ricostruzione autologa porta alcuni chirurghi a raccomandare la ricostruzione ritardata dopo la mastectomia o a utilizzare un impianto provvisorio in vista del passaggio pianificato alla ricostruzione autologa dopo la radioterapia. Tuttavia, permane una significativa incertezza in letteratura circa l'impatto della radioterapia sulle ricostruzioni autologhe. Inizialmente, piccole serie di casi supportavano il pregiudizio clinico secondo cui la radioterapia è dannosa per la ricostruzione autologa, ma, più recentemente, serie più ampie hanno messo in discussione questa visione. Ogni studio presenta dei difetti, come essere sottodimensionato, avere una durata insufficiente del follow-up, non riportare la soddisfazione del paziente o non misurare il volume oggettivamente in modo tale che rimangano domande residue. Una recente revisione sistematica di Kelley et al ha tentato di affrontare le questioni relative alle complicanze e alla compromissione del lembo a seguito della somministrazione di radiazioni prima o dopo la ricostruzione autologa del seno. La revisione ha analizzato 20 articoli con oltre 1.500 ricostruzioni di lembi. Non sono state riscontrate differenze significative nelle complicanze postoperatorie misurabili tra cui la perdita totale del lembo, le complicanze della guarigione della ferita, l'infezione, l'ematoma, il sieroma e la necrosi grassa nel confronto tra i pazienti sottoposti a PMRT prima o dopo la ricostruzione autologa. Tuttavia, le differenze nell'esito estetico e nella soddisfazione del paziente nei gruppi di ricostruzione del lembo irradiato e non irradiato non sono state adeguatamente affrontate.

L'eterogeneità di opinioni in letteratura sull'impatto della radioterapia rende difficile l'informazione del paziente e il processo decisionale. Può darsi che l'effetto dannoso della radioterapia sia controbilanciato in termini di soddisfazione del paziente dal beneficio di una ricostruzione immediata con una ricostruzione definitiva e che le preoccupazioni dei chirurghi siano sopravvalutate, tuttavia è su questo risultato aneddotico riportato dal chirurgo che si basa il processo decisionale del paziente .

In un'epoca in cui le pazienti con carcinoma mammario hanno maggiori probabilità di sopravvivere alla malattia (85% per una sopravvivenza a 5 anni), gli effetti fisici e psicologici del trattamento, in particolare gli effetti a lungo termine, sono molto rilevanti. Una donna con insoddisfazione residua per il suo seno ricostruito ha un ricordo costante della sua malattia e del suo trattamento. L'ottimizzazione dei risultati ricostruttivi è un problema importante nella sopravvivenza.

Fondamento logico

I chirurghi si sforzano di ottenere i migliori risultati ricostruttivi possibili e sono consapevoli degli effetti della radioterapia su un lembo autologo. Pertanto spesso sconsigliano qualsiasi procedura che possa avere un impatto dannoso sul "loro" lembo. Tuttavia, dal punto di vista del paziente, avendo una ricostruzione ritardata il percorso di trattamento si prolunga di diversi mesi, se non anni, e richiede un intervento/i aggiuntivo/i rispetto a coloro che si sottopongono a ricostruzione immediata e PMRT. Rimane una significativa incertezza in letteratura sull'entità dell'impatto della radioterapia dal punto di vista del chirurgo e si sa molto poco sulle preferenze dei pazienti in termini di impatto dannoso sul lembo rispetto all'effetto del percorso prolungato sulle loro vite.

Valutando obiettivamente le ricostruzioni di lembo autologo irradiato e confrontandole con i pazienti non irradiati, comprenderemo ulteriormente l'impatto della radioterapia su un lembo autologo. Quantificando la differenza nella soddisfazione del paziente e comprendendo la prospettiva dei pazienti che hanno PMRT per una ricostruzione immediata o ritardata, comprenderemo ulteriormente l'impatto di entrambi i percorsi sulla loro vita, la ricostruzione e la loro soddisfazione per il risultato. Ciò, riteniamo, consentirà ai medici di informare meglio i pazienti, responsabilizzandoli nel loro processo decisionale sulla tempistica migliore per la ricostruzione del seno e consentendo potenzialmente a più donne di sottoporsi a ricostruzione mammaria definitiva immediata con lembo DIEP.

Intendiamo arruolare pazienti sottoposti a mastectomia unilaterale e ricostruzione DIEP. I pazienti rientreranno in uno dei quattro possibili gruppi a seconda della decisione presa dal chirurgo e dal paziente prima dell'intervento.

Gruppi di pazienti:

1. Mastectomia unilaterale con risparmio cutaneo (SSM) con ricostruzione immediata del lembo DIEP e PMRT (casi)
2. SSM unilaterale con ricostruzione immediata del lembo DIEP e senza PMRT (controlli)
3. Mastectomia semplice unilaterale, PMRT e successiva ricostruzione ritardata del lembo DIEP (controlli)
4. SSM unilaterale con impianto provvisorio, PMRT e successiva conversione a DIEP (controlli)

Lo studio sarà condotto come studio caso controllo con metodi misti utilizzando metodi di ricerca sia quantitativi che qualitativi. Inizialmente era stato pianificato uno studio prospettico, tuttavia per quei pazienti che subiscono una ricostruzione ritardata l'intero processo oncologico e ricostruttivo può richiedere diversi anni. In secondo luogo, il numero di pazienti attualmente sottoposte a radioterapia per la ricostruzione del seno DIEP è relativamente piccolo. Per questi motivi è stato deciso che uno studio veramente prospettico non sarebbe pratico, ma la raccolta di dati prospettici da una recente coorte di pazienti avrebbe prodotto una popolazione di studio più ampia.