敗血症性ショックにおけるトロンボエラストグラフィーの役割

序章

凝固機能障害は重度の敗血症患者に多く見られ、死亡リスクの増加と関連しています。 敗血症の間、通常、血小板数が減少し、その機能が低下しますが、このメカニズムは炎症誘発性凝固障害によって維持されます。 いくつかの研究は、血小板の機能の変化と敗血症の重症度との相関関係を示しています。

活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、プロトロンビン時間（PT）、国際正規化比（INR）などの従来の凝固検査は、主に抗凝固治療をモニタリングするために開発されたものであり、通常敗血症の特徴である複雑な生体内凝固障害を完全には反映していない可能性があります。 最近では、トロンボエラストグラフィー (TEG) やトロンボエラストメトリー (ROTEM) など、止血の粘弾性全血検査を使用する可能性を評価した研究がいくつかあります。これらの検査では、すべての血液成分と血栓形成および溶解時の相互作用を分析し、出血リスクの評価に役立つ可能性があります。敗血症患者の場合。

より最近の研究では、TEG 変数を使用して、出血のリスクがある敗血症患者の間で考えられる凝固低下パターンが特定され、著者らは死亡リスクの増加との強い相関関係を発見しました。 最大振幅 (MA) は TEG 分析から得られる変数の 1 つで、血栓の強度と血小板機能の有効性を表します。 MA レベルが低いということは、血小板の数が少ないか機能が低下していることによって決定される血栓の強度が低いことを表します。 最近のある研究では、凝固能低下パターンを示す MA の低下が死亡リスクの増加と関連している可能性があると報告されています。

本研究の目的は、MA レベルの低下と凝固能低下のパターンが、敗血症患者における出血リスクの増加や輸血の必要性と関連しているかどうかを評価することです。

方法 前向き多施設観察研究は、イタリアの 5 つの大学病院の 5 つの集中治療室で実施されます。 私たちは倫理委員会の承認を求めました。

包含基準: : 敗血症の診断を受けて入院してから 48 時間以上経過したすべての成人患者が登録されます。

除外基準：18歳未満の患者。経口抗凝固薬および抗血小板治療の慢性使用。血液悪性腫瘍。先天性出血性疾患。経口避妊薬;同意の欠如。

主要エンドポイント MA レベルの低下が出血リスクの増加と関連しているかどうかを評価すること。

二次エンドポイント

1. MA の異なるレベルがプレセプシン (PSEP) などの敗血症の重症度のバイオマーカーと相関するかどうかを評価する。
2. MA のさまざまなレベルがプロカルシトニン (PCT) などの感染症の重症度のバイオマーカーと相関するかどうかを評価します。
3. 凝固能低下のパターンが死亡リスクと関連しているかどうかを評価する。

研究デザイン 前向き、多施設、観察

すべての人口統計データと臨床データは、次のように各患者に対して収集されます。

年齢、性別、体重、簡易急性生理学スコア (SAPS) II、逐次臓器不全評価 (SOFA) スコア (入院時および 72 時間ごと)、臨床肺感染スコア (CPIS)、感染源が肺に由来する場合、タイプ感染と微生物学的隔離、血行力学的パラメータ（心拍数、平均動脈圧、肺毛細血管楔入圧、心拍出量、混合静脈酸素飽和度）および腎機能（クレアチニン、尿量、体液バランス）。

登録されたすべての患者は、入院時 (T0)、72 時間後 (T1)、および 7 日後 (T2) に血液サンプルが採取され、以下のすべてのパラメーターが測定されます。

血小板数、APTT、PT、INR、フィブリノーゲン、プロカルシトニン、プレセプシン。

さらに、すべての粘弾性パラメーターは、TEG 5000 止血分析システム (Haemscope Corporation、シカゴ、イリノイ州、米国) を使用して、T0、T1、T2 にベッドサイドで実行されます。

1. 反応時間 (R)、正常範囲 (3 ～ 8 秒)
2. 血栓形成速度 (K)、正常範囲 (1 ～ 3 秒)
3. 角度 (アルファ) は血餅の成長速度を反映し、正常範囲 (55 ～ 75°)
4. 最大振幅 (MA)、正常範囲 (51 ～ 69 mm)
5. フィブリノーゲン最大振幅 (FFMA)、正常範囲 (14 ～ 24 mm)

出血の定義 我々は、出血事象を、CTスキャンで確認された頭蓋内出血、または消化管でのその他の出血（吐血、下血、または便中の赤血球）、気管吸引時または尿中、または手術中および創傷または何らかの出血からの出血と定義しました。 3 単位の赤血球の同時輸血を必要とするイベント。

結果の測定

1. 集中治療室滞在期間 (ICU-LOS);
2. 28日後と90日後の死亡率。

統計分析 主要評価項目である MA レベルと出血リスクの相関関係を考慮して検出力分析を計算しました。

我々は、出血を頭蓋内出血、胃腸出血、気管出血、または外科的出血、または 3 単位の赤血球の同時輸血を必要とするあらゆる出血事象と定義しました。 以前の研究では、発生率は 26% でした。

検出力 86.4% B (回帰係数の大きさ) 0.1 MA の標準偏差 6 P (イベント率) 26% アルファ 0.05

24 か月間に登録される患者の予想数は約 100 人で、Cox 比例ハザード モデルを使用すると、次の表のパラメーターを使用してハザード比 (HR) と 95% CI を推定できます。

100 個の観測値のサンプルに基づく、標準偏差 6 の共変量としての MA の対数ハザード比のコックス回帰は、0.1 (ハザード比の対数) に等しい回帰係数を検出するために、0.05 の有意水準で 86.4% の検出力を達成します。 。 サンプルサイズは出血率が 26% になるように調整されました。

患者の特徴と臨床尺度は、変数の種類と分布に応じた平均 (SD)、中央値 (IQR)、またはパーセンテージなどの最適な統計を使用して説明されます。

観察期間中 (7 日間) の出血の累積発生率は、死亡の競合リスクを考慮して Gooley 法で推定され、Grey テストと比較されます。 Fine and Gray モデルは、調整後の HR とその 95% CI を推定するために使用されます。

MA と疾患または感染症の重症度との関連性の評価は、スピアマンの相関検定を使用して評価されます。