Papel de la tromboelastografía en el shock séptico

Introducción

La disfunción de la coagulación es frecuente en pacientes con sepsis grave y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Durante la sepsis, el número de plaquetas suele disminuir y su función se reduce y este mecanismo se sustenta en una coagulopatía inducida por inflamación. Varios estudios han mostrado una correlación entre la función alterada de las plaquetas y la severidad de la sepsis.

Las pruebas de coagulación convencionales, como el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), el tiempo de protrombina (PT) y el índice internacional normalizado (INR), se desarrollaron principalmente para controlar el tratamiento anticoagulante y es posible que no reflejen completamente las complejas alteraciones de la coagulación in vivo que suelen caracterizar a la sepsis. Más recientemente, algunos estudios evaluaron la posibilidad de utilizar pruebas viscoelásticas de sangre total de la hemostasia, como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (ROTEM), que analizan todos los componentes de la sangre y sus interacciones durante la formación y disolución del coágulo y podrían ser útiles para evaluar el riesgo de sangrado. en pacientes sépticos.

Un estudio más reciente identificó un posible patrón de hipocoagulabilidad entre pacientes sépticos con riesgo de sangrado utilizando la variable TEG y los autores encontraron una fuerte correlación con un mayor riesgo de muerte. La amplitud máxima (MA) es una de las variables obtenidas del análisis TEG y expresa la fuerza del coágulo y la eficacia de la función plaquetaria. Un nivel bajo de MA describe una fuerza más baja del coágulo determinada por un número más bajo o una función reducida de plaquetas. En un estudio reciente se ha descrito que una AM más baja que describe un patrón de hipocoagulabilidad podría estar asociada con un mayor riesgo de muerte.

El objetivo del presente estudio es evaluar si un nivel más bajo de MA y un patrón de hipocoagulabilidad podrían estar asociados con un mayor riesgo de sangrado y necesidad de transfusión en pacientes con sepsis.

Métodos Se llevará a cabo un estudio observacional multicéntrico prospectivo en cinco unidades de cuidados intensivos de cinco hospitales universitarios italianos. Solicitamos la aprobación del Comité de Ética.

Criterios de inclusión: se incluirán todos los pacientes adultos con diagnóstico de sepsis ingresados ​​por más de 48 horas.

Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años; uso crónico de anticoagulantes orales y tratamiento antiplaquetario; malignidad hematológica; trastornos hemorrágicos congénitos; anticonceptivos orales; falta de consentimiento

Punto final primario Evaluar si un nivel más bajo de MA podría estar asociado con un mayor riesgo de hemorragia.

Puntos finales secundarios

1. Evaluar si un nivel diferente de MA se correlaciona con el biomarcador de gravedad de la sepsis como la presepsina (PSEP).
2. Evaluar si un nivel diferente de MA se correlaciona con el biomarcador de la gravedad de la infección como la procalcitonina (PCT).
3. Evaluar si un patrón de hipocoagulabilidad podría estar asociado con un riesgo de mortalidad.

Diseño del estudio Prospectivo, multicéntrico, observacional

Todos los datos demográficos y clínicos se recopilarán para cada paciente, de la siguiente manera:

Edad, sexo, peso, puntaje simplificado de fisiología aguda (SAPS) II, puntaje de evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA) (al ingreso y cada 72 horas), puntaje clínico de infección pulmonar (CPIS), si la fuente de infección proviene del pulmón, tipo de infección y aislamiento microbiológico, parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión de enclavamiento capilar pulmonar, gasto cardíaco, saturación venosa mixta de oxígeno) y función renal (creatinina, diuresis y balance de líquidos).

A todos los pacientes inscritos se les tomará una muestra de sangre al ingreso (T0), después de 72 horas (T1) y después de 7 días (T2) y se medirán todos los siguientes parámetros:

Recuento de plaquetas, APTT, PT, INR, fibrinógeno, procalcitonina y presepsina.

Además, todos los parámetros viscoelásticos se realizarán junto a la cama, utilizando un sistema analizador de hemostasia TEG 5000 (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, EE. UU.), en T0, T1, T2:

1. tiempo de reacción (R), rango normal (3-8 seg)
2. velocidad de formación de coágulos (K), rango normal (1-3 seg)
3. ángulo (alfa), que refleja la cinética de crecimiento del coágulo, rango normal (55-75°)
4. amplitud máxima (MA), rango normal (51-69 mm)
5. amplitud máxima de fibrinógeno (FFMA), rango normal (14-24 mm)

Definición de sangrado Se definió el evento de sangrado como cualquier sangrado intracraneal identificado en la tomografía computarizada o cualquier otro sangrado en el tracto gastrointestinal (hematemesis o melena o sangre franca en las heces), en aspirados traqueales o en la orina o sangrado durante la cirugía y por heridas o cualquier sangrado evento que requiere la transfusión concomitante de tres unidades de glóbulos rojos.

Mediciones de resultados

1. Duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU-LOS);
2. Mortalidad a los 28 días ya los 90 días.

Análisis estadístico Se calculó un análisis de potencia considerando el punto final primario: correlación entre el nivel de AM y el riesgo de sangrado.

La hemorragia se definió como hemorragia intracraneal, gastrointestinal, traqueal o quirúrgica o cualquier evento hemorrágico que requiera la transfusión concomitante de tres unidades de glóbulos rojos. Del estudio anterior observamos una incidencia del 26%.

Potencia 86,4 % B (tamaño del coeficiente de regresión) 0,1 Desviación estándar de MA 6 P (tasa de eventos) 26 % Alfa 0,05

El número esperado de pacientes incluidos en 24 meses es de unos 100 y con un modelo de riesgos proporcionales de Cox podemos estimar los Hazard Ratios (HR) y el IC del 95% con los parámetros de la siguiente tabla.

Una regresión de Cox del logaritmo de la razón de riesgo en MA como covariable con una desviación estándar de 6, basada en una muestra de 100 observaciones, logra una potencia del 86,4 % a un nivel de significancia de 0,05 para detectar un coeficiente de regresión igual a 0,1 (logaritmo de la razón de riesgo) . El tamaño de la muestra se ajustó para una tasa de sangrado del 26%.

Las características de los pacientes y las medidas clínicas se describirán utilizando los estadísticos más adecuados, como media (DE), mediana (RIC) o porcentajes según el tipo de variable y su distribución.

La incidencia acumulada de sangrado durante el período de observación (7 días) se estimará con el método de Gooley, para tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte, y se comparará con la prueba de Gray. Se utilizará el modelo de Fine y Gray para estimar la HR ajustada y su IC del 95%.

La evaluación de las asociaciones entre MA y la gravedad de la enfermedad o infección se evaluará mediante la prueba de correlación de Spearman.