Tromboelastografis roll i septisk chock

Introduktion

Koagulationsdysfunktion är frekvent hos patienter med svår sepsis och det är associerat med en ökad risk för dödlighet. Under sepsis minskar vanligtvis antalet blodplättar och deras funktion reduceras och denna mekanism upprätthålls av en inflammatorisk inducerad koagulopati. Flera studier har visat ett samband mellan förändrad funktion av trombocyter och svårighetsgrad av sepsis.

Konventionella koagulationstester såsom aktiverad partiell tromboplastintid (APTT), protrombintid (PT) och internationellt normaliserat förhållande (INR) utvecklades främst för att övervaka antikoaguleringsbehandling och kanske inte helt återspeglar de komplexa in vivo koagulationsstörningar som vanligtvis kännetecknar sepsis. På senare tid har vissa studier utvärderat möjligheten att använda viskoelastiska helblodstester av hemostasen, såsom tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM), som analyserar alla blodkomponenter och deras interaktioner under koagelbildning och upplösning och kan vara användbara för att bedöma blödningsrisk hos septiska patienter.

En nyare studie identifierade ett möjligt hypokoagulabilitetsmönster bland septiska patienter med risk för blödning med hjälp av TEG-variabel och författarna fann ett starkt samband med ökad risk för död. Maximun amplitud (MA) är en av variablerna som erhålls från TEG-analys och den uttrycker koagelns styrka och effektiviteten av trombocytfunktionen. En låg nivå av MA beskriver en lägre hållfasthet hos koaglet bestämt av ett lägre antal eller en reducerad funktion av trombocyter. I en nyligen genomförd studie har det beskrivits att en lägre MA som beskriver ett hypokoagulerbarhetsmönster kan vara associerat med en ökad risk för dödsfall.

Syftet med denna studie är att utvärdera om en lägre nivå av MA och ett mönster av hypokoagulabilitet kan vara associerat med en ökad risk för blödning och behov av transfusion hos patienter med sepsis.

Metoder En prospektiv multicenter observationsstudie kommer att genomföras på fem intensivvårdsavdelningar på fem italienska universitetssjukhus. Vi bad om etikkommitténs godkännande.

Inklusionskriterier: : alla vuxna patienter med diagnosen sepsis inlagda i mer än 48 timmar kommer att inkluderas.

Uteslutningskriterier: patienter yngre än 18 år gamla; kronisk användning av orala antikoagulantia och anti-trombocytbehandling; hematologisk malignitet; medfödda blödningsrubbningar; orala preventivmedel; bristande samtycke.

Primär slutpunkt Att utvärdera om en lägre nivå av MA kan vara associerad med en ökad risk för blödning.

Sekundära slutpunkter

1. Att utvärdera om en annan nivå av MA korrelerar med biomarkören för svårighetsgraden av sepsis såsom presepsin (PSEP).
2. Att utvärdera om en annan nivå av MA korrelerar med biomarkören för infektionens svårighetsgrad såsom prokalcitonin (PCT).
3. Att utvärdera om ett mönster av hypokoagulabilitet kan vara associerat med en risk för dödlighet.

Study Design Prospective, multicenter, observationell

Alla demografiska och kliniska data kommer att samlas in för varje patient, enligt följande:

Ålder, kön, vikt, förenkla akut fysiologisk poäng (SAPS) II, sekventiell organsviktsbedömning (SOFA) poäng (vid intagning och var 72:e timme), klinisk lunginfektionspoäng (CPIS), om infektionskällan kommer från lunga, typ av infektion och mikrobiologisk isolering, hemodynamiska parametrar (hjärtfrekvens, medelartärtryck, pulmonärt kapillärkiltryck, hjärtminutvolym, blandad venös syremättnad) och njurfunktion (kreatinin, urinproduktion och vätskebalans).

Alla inskrivna patienter kommer att genomgå ett blodprov vid intagningen (T0), efter 72 timmar (T1) och efter 7 dagar (T2) och alla följande parametrar kommer att mätas:

Trombocytantal, APTT, PT, INR, fibrinogen, prokalcitonin och presepsin.

Dessutom kommer alla viskoelastiska parametrar att utföras vid sängkanten med hjälp av ett TEG 5000 hemostasisanalyssystem (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA), vid T0, T1, T2:

1. reaktionstid (R), normalintervall (3-8 sek)
2. koagelbildningshastighet (K), normalt område (1-3 sek)
3. vinkel (alfa), som återspeglar koageltillväxtkinetiken, normalt område (55-75°)
4. maximal amplitud (MA), normalområde (51-69 mm)
5. fibrinogen maximal amplitud (FFMA), normalområde (14-24 mm)

Blödningsdefinition Vi definierade blödningshändelser som varje intrakraniell blödning som identifierats vid datortomografi eller någon annan blödning i mag-tarmkanalen (hematemes eller melena eller uppriktigt blod i avföringen), vid trakealaspirationer eller i urinen eller blödning under operation och från sår eller blödningar händelse som kräver samtidig transfusion av tre enheter röda blodkroppar.

Resultatmätningar

1. Intensivvårdsavdelningens vistelselängd (ICU-LOS);
2. Dödlighet vid 28 dagar och vid 90 dagar.

Statistisk analys En effektanalys beräknades med hänsyn till primär endpoint: korrelation mellan nivå av MA och risk för blödning.

Vi definierade blödning som intrakraniell, gastrointestinal, trakeal eller kirurgisk blödning eller varje blödningshändelse som kräver samtidig transfusion av tre enheter röda blodkroppar. Från tidigare studie observerade vi en incidens på 26%.

Effekt 86,4% B (storlek på regressionskoefficienten) 0,1 Standardavvikelse för MA 6 P (händelsehastighet) 26% Alpha 0,05

Det förväntade antalet inskrivna patienter under 24 månader är cirka 100 och med en Cox proportional hazard-modell kan vi uppskatta Hazard Ratios (HR) och 95 % CI med parametrarna i följande tabell.

En Cox-regression av loghazard ratio på MA som en kovariat med en standardavvikelse på 6, baserat på ett urval av 100 observationer, uppnår 86,4 % effekt vid en 0,05 signifikansnivå för att detektera en regressionskoefficient lika med 0,1 (log of hazard ratio) . Provstorleken justerades för en blödningsfrekvens på 26 %.

Patienternas egenskaper och kliniska mått kommer att beskrivas med hjälp av den mest lämpliga statistiken, som medelvärde (SD), median (IQR) eller procentsatser enligt variabel typ och fördelning.

Den kumulativa förekomsten av blödningar under observationsperioden (7 dagar) kommer att uppskattas med Gooley-metoden, för att ta hänsyn till konkurrensrisken för dödsfall, och jämföras med Gray-testet. Fine and Grey-modellen kommer att användas för att uppskatta justerad HR och deras 95% KI.

Utvärdering av samband mellan MA och svårighetsgraden av sjukdom eller infektion kommer att bedömas med Spearmans korrelationstest.