Papel da Tromboelastografia no Choque Séptico

Introdução

A disfunção da coagulação é frequente em pacientes com sepse grave e está associada a um risco aumentado de mortalidade. Durante a sepse, o número de plaquetas geralmente diminui e sua função é reduzida e esse mecanismo é sustentado por uma coagulopatia induzida por inflamação. Vários estudos têm mostrado uma correlação entre a função alterada das plaquetas e a gravidade da sepse.

Os testes de coagulação convencionais, como o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), o tempo de protrombina (TP) e a razão normalizada internacional (INR), foram desenvolvidos principalmente para monitorar o tratamento anticoagulante e podem não refletir totalmente os complexos distúrbios de coagulação in vivo que geralmente caracterizam a sepse. Mais recentemente, alguns estudos avaliaram a possibilidade de usar testes viscoelásticos de sangue total da hemostasia, como a tromboelastografia (TEG) e a tromboelastometria (ROTEM), que analisam todos os componentes do sangue e suas interações durante a formação e dissolução do coágulo e podem ser úteis para avaliar o risco de sangramento em pacientes sépticos.

Um estudo mais recente identificou um possível padrão de hipocoagulabilidade entre pacientes sépticos com risco de sangramento usando a variável TEG e os autores encontraram uma forte correlação com risco aumentado de morte. A amplitude máxima (AM) é uma das variáveis ​​obtidas da análise TEG e expressa a força do coágulo e a eficácia da função plaquetária. Um baixo nível de MA descreve uma força mais baixa do coágulo determinada por um número menor ou uma função reduzida de plaquetas. Em um estudo recente, foi descrito que uma MA mais baixa descrevendo um padrão de hipocoagulabilidade pode estar associada a um risco aumentado de morte.

O objetivo do presente estudo é avaliar se um nível mais baixo de MA e um padrão de hipocoagulabilidade podem estar associados a um risco aumentado de sangramento e necessidade de transfusão em pacientes com sepse.

Métodos Um estudo observacional multicêntrico prospectivo será conduzido em cinco unidades de terapia intensiva de cinco hospitais universitários italianos. Pedimos a aprovação do Comitê de Ética.

Critérios de inclusão: serão incluídos todos os pacientes adultos com diagnóstico de sepse internados por mais de 48 horas.

Critérios de exclusão: pacientes menores de 18 anos; uso crônico de anticoagulante oral e tratamento antiplaquetário; malignidade hematológica; distúrbios hemorrágicos congênitos; contraceptivos orais; falta de consentimento.

Ponto final primário Para avaliar se um nível mais baixo de MA pode estar associado a um risco aumentado de sangramento.

Pontos finais secundários

1. Avaliar se um nível diferente de MA se correlaciona com o biomarcador da gravidade da sepse, como presepsina (PSEP).
2. Avaliar se um nível diferente de MA se correlaciona com o biomarcador da gravidade da infecção, como a procalcitonina (PCT).
3. Avaliar se um padrão de hipocoagulabilidade pode estar associado a um risco de mortalidade.

Desenho do estudo Prospectivo, multicêntrico, observacional

Todos os dados demográficos e clínicos serão coletados para cada paciente, como segue:

Idade, sexo, peso, escore simplificado de fisiologia aguda (SAPS) II, escore de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) (na admissão e a cada 72 horas), escore clínico de infecção pulmonar (CPIS), se a fonte de infecção vier do pulmão, tipo de infecção e isolamento microbiológico, parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial média, pressão capilar pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista de oxigênio) e função renal (creatinina, débito urinário e balanço hídrico).

Todos os pacientes inscritos serão submetidos a uma amostra de sangue na admissão (T0), após 72 horas (T1) e após 7 dias (T2) e todos os seguintes parâmetros serão medidos:

Contagem de plaquetas, APTT, PT, INR, fibrinogênio, procalcitonina e presepsina.

Além disso, todos os parâmetros viscoelásticos serão realizados à beira do leito, usando um TEG 5000 Hemostasis Analyzer System (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, EUA), em T0, T1, T2:

1. tempo de reação (R), faixa normal (3-8 seg)
2. velocidade de formação de coágulo (K), faixa normal (1-3 seg)
3. ângulo (alfa), que reflete a cinética de crescimento do coágulo, faixa normal (55-75°)
4. amplitude máxima (MA), faixa normal (51-69 mm)
5. amplitude máxima de fibrinogênio (FFMA), faixa normal (14-24 mm)

Definição de sangramento Definimos evento hemorrágico como qualquer sangramento intracraniano identificado na tomografia computadorizada ou qualquer outro sangramento no trato gastrointestinal (hematêmese ou melena ou sangue franco nas fezes), em aspirados traqueais ou na urina ou sangramento durante a cirurgia e de feridas ou qualquer sangramento evento que requer transfusão concomitante de três unidades de hemácias.

Medições de resultados

1. Duração da Permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI-LOS);
2. Mortalidade aos 28 dias e aos 90 dias.

Análise estatística Uma análise de poder foi calculada considerando o desfecho primário: correlação entre nível de AM e risco de sangramento.

Definimos sangramento como sangramento intracraniano, gastrointestinal, traqueal ou cirúrgico ou qualquer evento hemorrágico que exija transfusão concomitante de três unidades de hemácias. Do estudo anterior observamos uma incidência de 26%.

Potência 86,4% B (tamanho do coeficiente de regressão) 0,1 Desvio padrão de MA 6 P (taxa de evento) 26% Alfa 0,05

O número esperado de pacientes inscritos em 24 meses é de cerca de 100 e com um modelo de risco proporcional de Cox podemos estimar os Hazard Ratios (HR) e IC 95% com os parâmetros da tabela a seguir.

Uma regressão de Cox do log hazard ratio em MA como uma covariável com um desvio padrão de 6, com base em uma amostra de 100 observações atinge 86,4% de poder a um nível de significância de 0,05 para detectar um coeficiente de regressão igual a 0,1 (log do hazard ratio) . O tamanho da amostra foi ajustado para uma taxa de sangramento de 26%.

As características dos pacientes e as medidas clínicas serão descritas usando as estatísticas mais adequadas, como média (DP), mediana (IQR) ou percentuais de acordo com o tipo de variável e distribuição.

A incidência cumulativa de sangramento durante o período de observação (7 dias) será estimada com o método de Gooley, para levar em consideração o risco competitivo de morte, e comparada com o teste de Gray. O modelo Fine and Gray será utilizado para estimar a FC ajustada e seu IC 95%.

A avaliação das associações entre MA e gravidade da doença ou infecção será avaliada usando o teste de correlação de Spearman.