Ruolo della tromboelastografia nello shock settico

introduzione

La disfunzione della coagulazione è frequente nei pazienti con sepsi grave ed è associata ad un aumento del rischio di mortalità. Durante la sepsi il numero delle piastrine di solito diminuisce e la loro funzione è ridotta e questo meccanismo è sostenuto da una coagulopatia infiammatoria indotta. Diversi studi hanno mostrato una correlazione tra la funzione alterata delle piastrine e la gravità della sepsi.

I test convenzionali della coagulazione come il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), il tempo di protrombina (PT) e il rapporto internazionale normalizzato (INR) sono stati sviluppati principalmente per monitorare il trattamento anticoagulante e potrebbero non riflettere completamente i complessi disturbi della coagulazione in vivo che solitamente caratterizzano la sepsi. Più recentemente alcuni studi hanno valutato la possibilità di utilizzare esami del sangue intero viscoelastico dell'emostasi, come la tromboelastografia (TEG) e la tromboelastometria (ROTEM), che analizzano tutti i componenti del sangue e le loro interazioni durante la formazione e la dissoluzione del coagulo e potrebbero essere utili per valutare il rischio di sanguinamento nei pazienti settici.

Uno studio più recente ha identificato un possibile pattern di ipocoagulabilità tra i pazienti settici a rischio di sanguinamento utilizzando la variabile TEG e gli autori hanno trovato una forte correlazione con l'aumento del rischio di morte. L'ampiezza massima (MA) è una delle variabili ottenute dall'analisi TEG ed esprime la forza del coagulo e l'efficacia della funzione piastrinica. Un basso livello di MA descrive una forza inferiore del coagulo determinata da un numero inferiore o da una funzione ridotta delle piastrine. In uno studio recente è stato descritto che una MA inferiore che descrive un pattern di ipocoagulabilità potrebbe essere associata ad un aumentato rischio di morte.

Lo scopo del presente studio è valutare se un livello più basso di MA e un pattern di ipocoagulabilità possano essere associati ad un aumentato rischio di sanguinamento e necessità di trasfusioni nei pazienti con sepsi.

Metodi Verrà condotto uno studio osservazionale prospettico multicentrico in cinque unità di terapia intensiva di cinque ospedali universitari italiani. Abbiamo chiesto l'approvazione del Comitato Etico.

Criteri di inclusione: saranno arruolati tutti i pazienti adulti con diagnosi di sepsi ricoverati per più di 48 ore.

Criteri di esclusione: pazienti di età inferiore ai 18 anni; uso cronico di anticoagulanti orali e trattamento antipiastrinico; malignità ematologica; disturbi emorragici congeniti; contraccettivi orali; mancanza di consenso.

End point primario Valutare se un livello inferiore di MA potrebbe essere associato a un aumentato rischio di sanguinamento.

Punti terminali secondari

1. Valutare se un diverso livello di MA è correlato al biomarcatore della gravità della sepsi come la presepsina (PSEP).
2. Per valutare se un diverso livello di MA correla con il biomarcatore della gravità dell'infezione come la procalcitonina (PCT).
3. Valutare se un pattern di ipocoagulabilità potrebbe essere associato a un rischio di mortalità.

Disegno dello studio Prospettico, multicentrico, osservazionale

Per ogni paziente verranno raccolti tutti i dati demografici e clinici, come segue:

Età, sesso, peso, punteggio semplificato di fisiologia acuta (SAPS) II, punteggio di valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo (SOFA) (al momento del ricovero e ogni 72 ore), punteggio di infezione polmonare clinica (CPIS), se la fonte dell'infezione proviene dal polmone, tipo di infezione e isolamento microbiologico, parametri emodinamici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, pressione di incuneamento capillare polmonare, gittata cardiaca, saturazione di ossigeno venoso misto) e funzionalità renale (creatinina, diuresi e bilancio idrico).

Tutti i pazienti arruolati saranno sottoposti ad un prelievo di sangue al momento del ricovero (T0), dopo 72 ore (T1) e dopo 7 giorni (T2) e verranno misurati tutti i seguenti parametri:

Conta piastrinica, APTT, PT, INR, fibrinogeno, procalcitonina e presepsina.

Inoltre, tutti i parametri viscoelastici verranno eseguiti al letto del paziente, utilizzando un sistema di analisi dell'emostasi TEG 5000 (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA), a T0, T1, T2:

1. tempo di reazione (R), intervallo normale (3-8 sec)
2. velocità di formazione del coagulo (K), intervallo normale (1-3 sec)
3. angolo (alfa), che riflette la cinetica di crescita del coagulo, range normale (55-75°)
4. ampiezza massima (MA), range normale (51-69 mm)
5. ampiezza massima del fibrinogeno (FFMA), range normale (14-24 mm)

Definizione di sanguinamento Abbiamo definito l'evento di sanguinamento come qualsiasi sanguinamento intracranico identificato alla TAC o qualsiasi altro sanguinamento nel tratto gastrointestinale (ematemesi o melena o sangue franco nelle feci), negli aspirati tracheali o nelle urine o sanguinamento durante l'intervento chirurgico e da ferite o qualsiasi sanguinamento evento che richiede la trasfusione concomitante di tre unità di globuli rossi.

Misurazioni dei risultati

1. Durata della degenza in unità di terapia intensiva (ICU-LOS);
2. Mortalità a 28 giorni ea 90 giorni.

Analisi statistica È stata calcolata un'analisi di potenza considerando l'endpoint primario: correlazione tra livello di MA e rischio di sanguinamento.

Abbiamo definito il sanguinamento come sanguinamento intracranico, gastrointestinale, tracheale o chirurgico o qualsiasi evento di sanguinamento che richieda la trasfusione concomitante di tre unità di globuli rossi. Dallo studio precedente abbiamo osservato un'incidenza del 26%.

Potenza 86,4% B (dimensione del coefficiente di regressione) 0,1 Deviazione standard di MA 6 P (frequenza di eventi) 26% Alpha 0,05

Il numero atteso di pazienti arruolati in 24 mesi è di circa 100 e con un modello di rischio proporzionale di Cox possiamo stimare gli Hazard Ratio (HR) e il 95% CI con i parametri della tabella seguente.

Una regressione di Cox dell'hazard ratio log su MA come covariata con una deviazione standard di 6, basata su un campione di 100 osservazioni raggiunge una potenza dell'86,4% a un livello di significatività 0,05 per rilevare un coefficiente di regressione pari a 0,1 (log of hazard ratio) . La dimensione del campione è stata aggiustata per un tasso di sanguinamento del 26%.

Le caratteristiche dei pazienti e le misure cliniche saranno descritte utilizzando le statistiche più appropriate, come media (SD), mediana (IQR) o percentuali in base al tipo di variabile e alla distribuzione.

L'incidenza cumulativa di sanguinamento durante il periodo di osservazione (7 giorni) sarà stimata con il metodo di Gooley, per tener conto del rischio competitivo di morte, e confrontata con il test di Gray. Il modello Fine e Gray verrà utilizzato per stimare l'HR aggiustato e il loro IC al 95%.

La valutazione delle associazioni tra MA e gravità della malattia o dell'infezione sarà valutata utilizzando il test di correlazione di Spearman.