Tromboelastografis rolle i septisk chok

Introduktion

Koagulationsdysfunktion er hyppig hos patienter med svær sepsis og er forbundet med en øget risiko for dødelighed. Under sepsis falder antallet af blodplader normalt, og deres funktion reduceres, og denne mekanisme opretholdes af en inflammatorisk induceret koagulopati. Adskillige undersøgelser har vist en sammenhæng mellem ændret funktion af blodplader og sværhedsgraden af ​​sepsis.

Konventionelle koagulationstests såsom aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), protrombintid (PT) og international normalized ratio (INR) blev udviklet hovedsageligt for at overvåge antikoaguleringsbehandling og afspejler muligvis ikke fuldt ud de komplekse in vivo koagulationsforstyrrelser, der normalt karakteriserer sepsis. For nylig har nogle undersøgelser vurderet muligheden for at bruge viskoelastiske fuldblodsprøver af hæmostasen, såsom tromboelastografi (TEG) og tromboelastometri (ROTEM), som analyserer alle blodkomponenter og deres interaktioner under koageldannelse og opløsning og kan være nyttige til at vurdere blødningsrisiko hos septiske patienter.

En nyere undersøgelse identificerede et muligt hypokoagulabilitetsmønster blandt septiske patienter med risiko for blødning ved hjælp af TEG-variabel, og forfatterne fandt en stærk sammenhæng med øget risiko for død. Maximun amplitude (MA) er en af ​​variablerne opnået fra TEG-analyse, og den udtrykker styrken af ​​koaguleret og effektiviteten af ​​blodpladefunktionen. Et lavt niveau af MA beskriver en lavere styrke af koagulationen bestemt af et lavere antal eller en reduceret funktion af blodplader. I en nylig undersøgelse er det blevet beskrevet, at en lavere MA, der beskriver et hypokoagulabilitetsmønster, kan være forbundet med en øget risiko for død.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, om et lavere niveau af MA og et mønster af hypokoagulabilitet kan være forbundet med en øget risiko for blødning og behov for transfusion hos patienter med sepsis.

Metoder Et prospektivt multicenter observationsstudie vil blive udført på fem intensivafdelinger på fem italienske universitetshospitaler. Vi bad om godkendelse af den etiske komité.

Inklusionskriterier: : alle voksne patienter med diagnosen sepsis indlagt i mere end 48 timer vil blive indskrevet.

Eksklusionskriterier: patienter under 18 år; kronisk brug af oral antikoagulant og anti-blodpladebehandling; hæmatologisk malignitet; medfødte blødningsforstyrrelser; orale præventionsmidler; manglende samtykke.

Primært slutpunkt At evaluere om et lavere niveau af MA kan være forbundet med en øget risiko for blødning.

Sekundære slutpunkter

1. At evaluere, om et andet niveau af MA korrelerer med biomarkøren for sværhedsgraden af ​​sepsis, såsom presepsin (PSEP).
2. At evaluere, om et andet niveau af MA korrelerer med biomarkøren for infektionens sværhedsgrad, såsom procalcitonin (PCT).
3. At evaluere, om et mønster af hypokoagulabilitet kan være forbundet med en risiko for dødelighed.

Study Design Prospective, multicenter, observationel

Alle demografiske og kliniske data vil blive indsamlet for hver patient som følger:

Alder, køn, vægt, forenkle akut fysiologisk score (SAPS) II, sekventiel organsvigt vurdering (SOFA) score (ved indlæggelse og hver 72. time), klinisk lungeinfektionsscore (CPIS), hvis infektionskilden kommer fra lunge, type af infektion og mikrobiologisk isolation, hæmodynamiske parametre (hjertefrekvens, middelarterietryk, pulmonært kapillærkiletryk, hjertevolumen, blandet venøs iltmætning) og nyrefunktion (kreatinin, urinproduktion og væskebalance).

Alle tilmeldte patienter vil gennemgå en blodprøve ved indlæggelse (T0), efter 72 timer (T1) og efter 7 dage (T2), og alle følgende parametre vil blive målt:

Blodpladetal, APTT, PT, INR, fibrinogen, procalcitonin og presepsin.

Derudover vil alle viskoelastiske parametre blive udført ved sengekanten ved hjælp af et TEG 5000 hæmostasisanalysesystem (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA), ved T0, T1, T2:

1. reaktionstid (R), normalområde (3-8 sek.)
2. koageldannelseshastighed (K), normalt område (1-3 sek.)
3. vinkel (alfa), som afspejler koagelvækstkinetikken, normalt område (55-75°)
4. maksimal amplitude (MA), normalt område (51-69 mm)
5. fibrinogen maksimal amplitude (FFMA), normalområde (14-24 mm)

Blødningsdefinition Vi definerede blødningshændelser som enhver intrakraniel blødning identificeret ved CT-scanning eller enhver anden blødning i mave-tarmkanalen (hæmatemese eller melena eller åbenhjertigt blod i afføringen), ved luftrørsaspirater eller i urinen eller blødning under operation og fra sår eller blødninger hændelse, der kræver samtidig transfusion af tre enheder røde blodlegemer.

Resultatmålinger

1. Opholdslængde på intensiv afdeling (ICU-LOS);
2. Dødelighed ved 28 dage og ved 90 dage.

Statistisk analyse En effektanalyse blev beregnet under hensyntagen til det primære endepunkt: korrelation mellem niveau af MA og risiko for blødning.

Vi definerede blødning som intrakraniel, gastrointestinal, tracheal eller kirurgisk blødning eller enhver blødningshændelse, der kræver samtidig transfusion af tre enheder røde blodlegemer. Fra tidligere undersøgelse observerede vi en forekomst på 26%.

Effekt 86,4% B (størrelse af regressionskoefficienten) 0,1 Standardafvigelse af MA 6 P (hændelsesrate) 26% Alpha 0,05

Det forventede antal indrullerede patienter i løbet af 24 måneder er omkring 100, og med en Cox proportional hazard-model kan vi estimere Hazard Ratios (HR) og 95 % CI med parametrene i følgende tabel.

En Cox-regression af loghazard ratio på MA som en kovariat med en standardafvigelse på 6, baseret på en stikprøve på 100 observationer, opnår 86,4 % effekt ved et 0,05 signifikansniveau for at detektere en regressionskoefficient lig med 0,1 (log of hazard ratio) . Prøvestørrelsen blev justeret til en blødningsrate på 26 %.

Patienternes karakteristika og kliniske mål vil blive beskrevet ved hjælp af den mest passende statistik, som middelværdi (SD), median (IQR) eller procenter i henhold til variabel type og fordeling.

Den kumulative forekomst af blødning i observationsperioden (7 dage) vil blive estimeret med Gooley-metoden for at tage højde for den konkurrencemæssige risiko for død og sammenlignet med Gray-testen. Fine og Grey-modellen vil blive brugt til at estimere justeret HR og deres 95% CI.

Evaluering af sammenhænge mellem MA og sværhedsgraden af ​​sygdom eller infektion vil blive vurderet ved hjælp af Spearmans korrelationstest.