Роль тромбоэластографии при септическом шоке

Введение

Коагуляционная дисфункция часто встречается у пациентов с тяжелым сепсисом и связана с повышенным риском летального исхода. При сепсисе обычно снижается количество тромбоцитов и снижается их функция, и этот механизм поддерживается воспалительно-индуцированной коагулопатией. Несколько исследований показали корреляцию между измененной функцией тромбоцитов и тяжестью сепсиса.

Обычные тесты на коагуляцию, такие как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО), были разработаны в основном для мониторинга антикоагулянтной терапии и могут не полностью отражать сложные нарушения свертывания крови in vivo, которые обычно характеризуют сепсис. Совсем недавно в некоторых исследованиях оценивалась возможность использования вязкоупругих тестов гемостаза цельной крови, таких как тромбоэластография (ТЭГ) и тромбоэластометрия (РОТЕМ), которые анализируют все компоненты крови и их взаимодействие во время образования и растворения сгустка и могут быть полезны для оценки риска кровотечения. у септических больных.

Более недавнее исследование выявило возможную картину гипокоагуляции среди септических пациентов с риском кровотечения с использованием переменной ТЭГ, и авторы обнаружили сильную корреляцию с повышенным риском смерти. Максимальная амплитуда (МА) является одной из переменных, полученных из анализа ТЭГ, и она выражает силу сгустка и эффективность функции тромбоцитов. Низкий уровень МА описывает более низкую прочность сгустка, определяемую меньшим числом или сниженной функцией тромбоцитов. В одном недавнем исследовании было описано, что более низкая МА, описывающая паттерн гипокоагуляции, может быть связана с повышенным риском смерти.

Целью настоящего исследования является оценка того, могут ли более низкий уровень МА и характер гипокоагуляции быть связаны с повышенным риском кровотечения и потребностью в переливании крови у пациентов с сепсисом.

Методы Проспективное многоцентровое обсервационное исследование будет проведено в пяти отделениях интенсивной терапии пяти итальянских университетских больниц. Мы запросили одобрение Комитета по этике.

Критерии включения: будут включены все взрослые пациенты с диагнозом сепсис, госпитализированные более 48 часов.

Критерии исключения: пациенты моложе 18 лет; хроническое использование пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарной терапии; гематологическая злокачественность; врожденные нарушения свертываемости крови; оральные контрацептивы; отсутствие согласия.

Первичная конечная точка. Чтобы оценить, может ли более низкий уровень МА быть связан с повышенным риском кровотечения.

Вторичные конечные точки

1. Оценить, коррелирует ли другой уровень MA с биомаркером тяжести сепсиса, таким как пресепсин (PSEP).
2. Оценить, коррелирует ли разный уровень МА с биомаркером тяжести инфекции, таким как прокальцитонин (ПКТ).
3. Оценить, может ли характер гипокоагуляции быть связан с риском смертности.

Дизайн исследования Проспективное, многоцентровое, обсервационное

Все демографические и клинические данные будут собираться для каждого пациента следующим образом:

Возраст, пол, вес, шкала упрощенной острой физиологии (SAPS) II, шкала оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) (при поступлении и каждые 72 часа), шкала клинической легочной инфекции (CPIS), если источником инфекции является легкое, тип инфекции и микробиологической изоляции, параметры гемодинамики (частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, давление заклинивания легочных капилляров, сердечный выброс, насыщение кислородом смешанной венозной крови) и функцию почек (креатинин, диурез и баланс жидкости).

У всех зарегистрированных пациентов будет взят образец крови при поступлении (T0), через 72 часа (T1) и через 7 дней (T2), и будут измерены все следующие параметры:

Количество тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген, прокальцитонин и пресепсин.

Кроме того, все параметры вязкоупругости будут измеряться у постели больного с использованием системы анализатора гемостаза TEG 5000 (Haemoscope Corporation, Чикаго, Иллинойс, США) в Т0, Т1, Т2:

1. время реакции (R), нормальный диапазон (3-8 сек)
2. скорость образования сгустка (К), нормальный диапазон (1-3 сек)
3. угол (альфа), отражающий кинетику роста сгустка, нормальный диапазон (55-75°)
4. максимальная амплитуда (МА), нормальный диапазон (51-69 мм)
5. максимальная амплитуда фибриногена (FFMA), нормальный диапазон (14-24 мм)

Определение кровотечения Мы определили кровотечение как любое внутричерепное кровотечение, выявленное при компьютерной томографии, или любое другое кровотечение из желудочно-кишечного тракта (гематемезис, мелена или явная кровь в кале), в аспирате из трахеи или в моче, или кровотечение во время операции и из ран, или любое кровотечение. событие, требующее одновременного переливания трех единиц эритроцитов.

Измерение результатов

1. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ICU-LOS);
2. Смертность на 28-й день и на 90-й день.

Статистический анализ Анализ мощности был рассчитан с учетом первичной конечной точки: корреляции между уровнем МА и риском кровотечения.

Мы определили кровотечение как внутричерепное, желудочно-кишечное, трахеальное или хирургическое кровотечение или любое кровотечение, требующее одновременного переливания трех единиц эритроцитов. Из предыдущего исследования мы наблюдали заболеваемость 26%.

Мощность 86,4% B (размер коэффициента регрессии) 0,1 Стандартное отклонение MA 6 P (частота событий) 26% Alpha 0,05

Ожидаемое количество пациентов, зарегистрированных через 24 месяца, составляет около 100, и с помощью модели пропорциональных рисков Кокса мы можем оценить коэффициенты рисков (ОР) и 95% ДИ с параметрами из следующей таблицы.

Регрессия Кокса логарифмического отношения рисков на MA как ковариата со стандартным отклонением 6, основанная на выборке из 100 наблюдений, достигает мощности 86,4% при уровне значимости 0,05 для обнаружения коэффициента регрессии, равного 0,1 (логарифм отношения рисков). . Размер выборки был скорректирован на частоту кровотечений 26%.

Характеристики пациентов и клинические показатели будут описаны с использованием наиболее подходящей статистики, как среднее (SD), медиана (IQR) или проценты в зависимости от типа переменной и распределения.

Совокупная частота кровотечений за период наблюдения (7 дней) будет оцениваться по методу Гули, чтобы принять во внимание конкурентный риск смерти, и сравниваться с тестом Грея. Модель Fine and Gray будет использоваться для оценки скорректированного ЧСС и их 95% ДИ.

Оценка связи между МА и тяжестью заболевания или инфекции будет оцениваться с использованием корреляционного теста Спирмена.