De rol van trombo-elastografie bij septische shock

Invoering

Stollingsstoornissen komen vaak voor bij patiënten met ernstige sepsis en gaan gepaard met een verhoogd risico op overlijden. Tijdens sepsis neemt het aantal bloedplaatjes gewoonlijk af en hun functie is verminderd en dit mechanisme wordt in stand gehouden door een inflammatoire geïnduceerde coagulopathie. Verschillende onderzoeken hebben een verband aangetoond tussen een veranderde functie van bloedplaatjes en de ernst van sepsis.

Conventionele stollingstesten zoals geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), protrombinetijd (PT) en internationale genormaliseerde ratio (INR) zijn voornamelijk ontwikkeld om antistollingsbehandeling te controleren en geven mogelijk niet volledig de complexe in vivo stollingsstoornissen weer die sepsis gewoonlijk kenmerken. Meer recent evalueerden enkele onderzoeken de mogelijkheid om visco-elastische volbloedtesten van de hemostase te gebruiken, zoals trombo-elastografie (TEG) en trombo-elastometrie (ROTEM), die alle bloedbestanddelen en hun interacties tijdens de vorming en oplossing van stolsels analyseren en die nuttig kunnen zijn voor het beoordelen van het bloedingsrisico bij septische patiënten.

Een recentere studie identificeerde een mogelijk hypocoagulabiliteitspatroon bij septische patiënten met een risico op bloedingen met behulp van de TEG-variabele en de auteurs vonden een sterke correlatie met een verhoogd risico op overlijden. Maximale amplitude (MA) is een van de variabelen verkregen uit TEG-analyse en drukt de sterkte van het stolsel en de werkzaamheid van de bloedplaatjesfunctie uit. Een laag niveau van MA beschrijft een lagere sterkte van het stolsel bepaald door een lager aantal of een verminderde functie van bloedplaatjes. In een recent onderzoek is beschreven dat een lagere MA die een hypocoagulabiliteitspatroon beschrijft, geassocieerd kan zijn met een verhoogd risico op overlijden.

Het doel van de huidige studie is om te evalueren of een lager niveau van MA en een patroon van hypocoagulabiliteit in verband kunnen worden gebracht met een verhoogd risico op bloedingen en de behoefte aan transfusie bij patiënten met sepsis.

Methoden Een prospectieve multicenter observationele studie zal worden uitgevoerd op vijf intensive care-afdelingen van vijf Italiaanse universitaire ziekenhuizen. We hebben om goedkeuring van de ethische commissie gevraagd.

Inclusiecriteria: alle volwassen patiënten met de diagnose sepsis die langer dan 48 uur zijn opgenomen, worden ingeschreven.

Uitsluitingscriteria: patiënten jonger dan 18 jaar; chronisch gebruik van orale anticoagulantia en antibloedplaatjesbehandeling; hematologische maligniteit; aangeboren bloedingsstoornissen; orale anticonceptiva; gebrek aan toestemming.

Primair eindpunt Om te beoordelen of een lager niveau van MA mogelijk gepaard gaat met een verhoogd risico op bloedingen.

Secundaire eindpunten

1. Om te evalueren of een ander niveau van MA correleert met de biomarker van de ernst van sepsis zoals presepsin (PSEP).
2. Om te evalueren of een ander niveau van MA correleert met de biomarker van de ernst van infectie, zoals procalcitonine (PCT).
3. Om te evalueren of een patroon van hypocoagulabiliteit in verband kan worden gebracht met een risico op overlijden.

Studieontwerp Prospectief, multicenter, observationeel

Alle demografische en klinische gegevens zullen voor elke patiënt als volgt worden verzameld:

Leeftijd, geslacht, gewicht, vereenvoudiging acute fysiologiescore (SAPS) II, sequentiële orgaanfalenbeoordeling (SOFA)-score (bij opname en elke 72 uur), klinische longinfectiescore (CPIS), als de bron van infectie afkomstig is van de longen, type van infectie en microbiologische isolatie, hemodynamische parameters (hartslag, gemiddelde arteriële druk, pulmonaire capillaire wigdruk, cardiale output, gemengde veneuze zuurstofverzadiging) en nierfunctie (creatinine, urineproductie en vochtbalans).

Alle ingeschreven patiënten ondergaan een bloedmonster bij opname (T0), na 72 uur (T1) en na 7 dagen (T2) en alle volgende parameters worden gemeten:

Aantal bloedplaatjes, APTT, PT, INR, fibrinogeen, procalcitonine en presepsine.

Bovendien zullen alle visco-elastische parameters aan het bed worden uitgevoerd, met behulp van een TEG 5000 Hemostase Analyzer System (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, VS), op T0, T1, T2:

1. reactietijd (R), normaal bereik (3-8 sec)
2. stolselvormingssnelheid (K), normaal bereik (1-3 sec)
3. hoek (alfa), die de stollingsgroeikinetiek weergeeft, normaal bereik (55-75°)
4. maximale amplitude (MA), normaal bereik (51-69 mm)
5. fibrinogeen maximale amplitude (FFMA), normaal bereik (14-24 mm)

Definitie van bloeding We definieerden een bloeding als elke intracraniale bloeding die werd vastgesteld bij een CT-scan of elke andere bloeding in het maagdarmkanaal (hematemesis of melena of openhartig bloed in de ontlasting), bij tracheale aspiraten of in de urine of bloeding tijdens een operatie en uit wonden of bloedingen. gebeurtenis die gelijktijdige transfusie van drie eenheden rode bloedcellen vereist.

Uitkomst metingen

1. Intensive Care Unit Duur van het verblijf (ICU-LOS);
2. Sterfte na 28 dagen en na 90 dagen.

Statistische analyse Er werd een poweranalyse berekend rekening houdend met het primaire eindpunt: correlatie tussen de mate van MA en het risico op bloedingen.

We definieerden bloedingen als intracraniale, gastro-intestinale, tracheale of chirurgische bloedingen of elke bloeding die gelijktijdige transfusie van drie eenheden rode bloedcellen vereist. Uit eerder onderzoek zagen we een incidentie van 26%.

Vermogen 86,4% B (grootte van de regressiecoëfficiënt) 0,1 Standaarddeviatie van MA 6 P (gebeurtenispercentage) 26% Alpha 0,05

Het verwachte aantal ingeschreven patiënten in 24 maanden is ongeveer 100 en met een Cox proportioneel hazard-model kunnen we de Hazard Ratio's (HR) en 95% BI schatten met de parameters van de volgende tabel.

Een Cox-regressie van de log hazard ratio op MA als een covariabele met een standaarddeviatie van 6, gebaseerd op een steekproef van 100 waarnemingen, levert 86,4% power op een significantieniveau van 0,05 om een ​​regressiecoëfficiënt gelijk aan 0,1 te detecteren (log van hazard ratio) . De steekproefomvang werd aangepast voor een bloedingspercentage van 26%.

De kenmerken van de patiënten en klinische maatregelen zullen worden beschreven aan de hand van de meest geschikte statistieken, als gemiddelde (SD), mediaan (IQR) of percentages volgens variabel type en distributie.

De cumulatieve incidentie van bloedingen tijdens de observatieperiode (7 dagen) wordt geschat met de Gooley-methode, om rekening te houden met het competitieve risico op overlijden, en wordt vergeleken met de Gray-test. Het Fine en Gray-model zullen worden gebruikt om de aangepaste HR en hun 95%-BI te schatten.

Evaluatie van associaties tussen MA en de ernst van de ziekte of infectie zal worden beoordeeld met behulp van Spearman's correlatietest.