Tromboelastografis rolle i septisk sjokk

Introduksjon

Koagulasjonsdysfunksjon er hyppig hos pasienter med alvorlig sepsis og er assosiert med økt risiko for dødelighet. Under sepsis reduseres vanligvis antall blodplater og deres funksjon reduseres, og denne mekanismen opprettholdes av en inflammatorisk indusert koagulopati. Flere studier har vist en sammenheng mellom endret funksjon av blodplater og alvorlighetsgrad av sepsis.

Konvensjonelle koagulasjonstester som aktivert partiell tromboplastintid (APTT), protrombintid (PT) og internasjonalt normalisert forhold (INR) ble utviklet hovedsakelig for å overvåke antikoagulasjonsbehandling og gjenspeiler kanskje ikke fullt ut de komplekse in vivo koagulasjonsforstyrrelsene som vanligvis karakteriserer sepsis. Nylig har noen studier evaluert muligheten for å bruke viskoelastiske fullblodprøver av hemostasen, slik som tromboelastografi (TEG) og tromboelastometri (ROTEM), som analyserer alle blodkomponenter og deres interaksjoner under koageldannelse og oppløsning og kan være nyttige for å vurdere blødningsrisiko hos septiske pasienter.

En nyere studie identifiserte et mulig hypokoagulabilitetsmønster blant septiske pasienter med risiko for blødning ved bruk av TEG-variabel, og forfatterne fant en sterk korrelasjon med økt risiko for død. Maksimal amplitude (MA) er en av variablene oppnådd fra TEG-analyse, og den uttrykker styrken til koagel og effektiviteten til blodplatefunksjonen. Et lavt nivå av MA beskriver en lavere styrke på blodproppen bestemt av et lavere antall eller en redusert funksjon av blodplater. I en nylig studie har det blitt beskrevet at en lavere MA som beskriver et hypokoagulasjonsmønster kan være assosiert med økt risiko for død.

Målet med denne studien er å evaluere om et lavere nivå av MA og et mønster av hypokoagulabilitet kan være assosiert med økt risiko for blødning og behov for transfusjon hos pasienter med sepsis.

Metoder En prospektiv multisenter observasjonsstudie vil bli utført ved fem intensivavdelinger ved fem italienske universitetssykehus. Vi ba om godkjenning av den etiske komité.

Inklusjonskriterier: : alle voksne pasienter med diagnosen sepsis innlagt i mer enn 48 timer vil bli registrert.

Eksklusjonskriterier: pasienter yngre enn 18 år; kronisk bruk av oral antikoagulant og anti-blodplatebehandling; hematologisk malignitet; medfødte blødningsforstyrrelser; orale prevensjonsmidler; mangel på samtykke.

Primært endepunkt For å evaluere om et lavere nivå av MA kan være assosiert med økt risiko for blødning.

Sekundære endepunkter

1. For å evaluere om et annet nivå av MA korrelerer med biomarkøren for alvorlighetsgraden av sepsis som presepsin (PSEP).
2. For å evaluere om et annet nivå av MA korrelerer med biomarkøren for alvorlighetsgraden av infeksjon som prokalsitonin (PCT).
3. For å vurdere om et mønster av hypokoagulabilitet kan være assosiert med en risiko for dødelighet.

Study Design Prospective, multicenter, observational

Alle demografiske og kliniske data vil bli samlet inn for hver pasient, som følger:

Alder, kjønn, vekt, forenkle akutt fysiologisk score (SAPS) II, sekvensiell organsviktvurdering (SOFA) score (ved innleggelse og hver 72. time), klinisk lungeinfeksjonsscore (CPIS), hvis infeksjonskilden kommer fra lunge, type av infeksjon og mikrobiologisk isolasjon, hemodynamiske parametere (hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk, pulmonært kapillærkiletrykk, hjerteutgang, blandet venøs oksygenmetning) og nyrefunksjon (kreatinin, urinproduksjon og væskebalanse).

Alle påmeldte pasienter vil gjennomgå en blodprøve ved innleggelse (T0), etter 72 timer (T1) og etter 7 dager (T2), og alle følgende parametere vil bli målt:

Blodplateantall, APTT, PT, INR, fibrinogen, prokalsitonin og presepsin.

I tillegg vil alle viskoelastiske parametere utføres ved sengekanten ved bruk av et TEG 5000 hemostaseanalysesystem (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA), ved T0, T1, T2:

1. reaksjonstid (R), normalt område (3-8 sek)
2. koageldannelseshastighet (K), normalt område (1-3 sek)
3. vinkel (alfa), som reflekterer koagelvekstkinetikken, normalt område (55-75°)
4. maksimal amplitude (MA), normalt område (51-69 mm)
5. fibrinogen maksimal amplitude (FFMA), normalt område (14-24 mm)

Blødningsdefinisjon Vi definerte blødningshendelser som enhver intrakraniell blødning identifisert ved CT-skanning eller enhver annen blødning i mage-tarmkanalen (hematemese eller melena eller åpent blod i avføringen), ved luftrøraspirater eller i urinen eller blødninger under operasjon og fra sår eller blødninger hendelse som krever samtidig transfusjon av tre enheter røde blodlegemer.

Resultatmålinger

1. Varighet på intensivavdelingen (ICU-LOS);
2. Dødelighet ved 28 dager og ved 90 dager.

Statistisk analyse En kraftanalyse ble beregnet med tanke på primært endepunkt: korrelasjon mellom nivå av MA og risiko for blødning.

Vi definerte blødning som intrakraniell, gastrointestinal, trakeal eller kirurgisk blødning eller enhver blødningshendelse som krever samtidig transfusjon av tre enheter røde blodlegemer. Fra tidligere studie observerte vi en forekomst på 26 %.

Effekt 86,4 % B (størrelse på regresjonskoeffisienten) 0,1 Standardavvik for MA 6 P (hendelsesrate) 26 % Alfa 0,05

Det forventede antallet pasienter påmeldt i løpet av 24 måneder er omtrent 100, og med en Cox proporsjonal faremodell kan vi estimere fareforhold (HR) og 95 % KI med parameterne i følgende tabell.

En Cox-regresjon av logfareforholdet på MA som et kovariat med et standardavvik på 6, basert på et utvalg på 100 observasjoner, oppnår 86,4 % kraft ved et signifikansnivå på 0,05 for å oppdage en regresjonskoeffisient lik 0,1 (log of hazard ratio) . Prøvestørrelsen ble justert for en blødningsrate på 26 %.

Karakteristikkene til pasientene og kliniske mål vil bli beskrevet ved hjelp av den mest hensiktsmessige statistikken, som gjennomsnitt (SD), median (IQR) eller prosenter i henhold til variabel type og fordeling.

Den kumulative forekomsten av blødninger i observasjonsperioden (7 dager) vil bli estimert med Gooley-metoden, for å ta hensyn til konkurranserisikoen for død, og sammenlignet med Gray-testen. Fine og Grey-modellen vil bli brukt til å estimere justert HR og deres 95 % KI.

Evaluering av assosiasjoner mellom MA og alvorlighetsgraden av sykdom eller infeksjon vil bli vurdert ved bruk av Spearmans korrelasjonstest.