Rolle der Thromboelastographie beim septischen Schock

Einführung

Gerinnungsstörungen treten bei Patienten mit schwerer Sepsis häufig auf und sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Während einer Sepsis nimmt die Anzahl der Blutplättchen normalerweise ab und ihre Funktion wird eingeschränkt. Dieser Mechanismus wird durch eine entzündlich bedingte Koagulopathie aufrechterhalten. Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen einer veränderten Funktion der Blutplättchen und dem Schweregrad der Sepsis gezeigt.

Herkömmliche Gerinnungstests wie die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), die Prothrombinzeit (PT) und das International Normalised Ratio (INR) wurden hauptsächlich zur Überwachung der Antikoagulationsbehandlung entwickelt und spiegeln möglicherweise nicht vollständig die komplexen In-vivo-Gerinnungsstörungen wider, die normalerweise eine Sepsis charakterisieren. In jüngerer Zeit wurde in einigen Studien die Möglichkeit untersucht, viskoelastische Vollbluttests zur Hämostase einzusetzen, wie z. B. Thromboelastographie (TEG) und Thromboelastometrie (ROTEM), die alle Blutbestandteile und ihre Wechselwirkungen während der Gerinnselbildung und -auflösung analysieren und zur Beurteilung des Blutungsrisikos nützlich sein könnten bei septischen Patienten.

Eine neuere Studie identifizierte mithilfe der TEG-Variablen ein mögliches Hypokoagulabilitätsmuster bei septischen Patienten mit Blutungsrisiko und die Autoren fanden einen starken Zusammenhang mit einem erhöhten Sterberisiko. Die maximale Amplitude (MA) ist eine der aus der TEG-Analyse erhaltenen Variablen und drückt die Stärke des Gerinnsels und die Wirksamkeit der Thrombozytenfunktion aus. Ein niedriger MA-Wert beschreibt eine geringere Stärke des Gerinnsels, die durch eine geringere Zahl oder eine verminderte Funktion der Blutplättchen bedingt ist. In einer aktuellen Studie wurde beschrieben, dass ein niedrigerer MA, der ein Hypokoagulabilitätsmuster beschreibt, mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden sein könnte.

Das Ziel der vorliegenden Studie besteht darin, zu bewerten, ob ein niedrigerer MA-Wert und ein Muster der Hypokoagulabilität mit einem erhöhten Blutungsrisiko und der Notwendigkeit einer Transfusion bei Patienten mit Sepsis verbunden sein könnten.

Methoden Eine prospektive multizentrische Beobachtungsstudie wird auf fünf Intensivstationen von fünf italienischen Universitätskliniken durchgeführt. Wir haben um die Genehmigung der Ethikkommission gebeten.

Einschlusskriterien: Alle erwachsenen Patienten mit Sepsis-Diagnose, die länger als 48 Stunden stationär aufgenommen wurden, werden aufgenommen.

Ausschlusskriterien: Patienten unter 18 Jahren; chronische Anwendung oraler Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer; hämatologische Malignität; angeborene Blutungsstörungen; orale Kontrazeptiva; fehlende Einwilligung.

Primärer Endpunkt Um zu beurteilen, ob ein niedrigerer MA-Wert mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden sein könnte.

Sekundäre Endpunkte

1. Um zu bewerten, ob ein unterschiedlicher MA-Wert mit dem Biomarker für den Schweregrad der Sepsis wie Presepsin (PSEP) korreliert.
2. Um zu bewerten, ob ein unterschiedlicher MA-Wert mit dem Biomarker für die Schwere der Infektion wie Procalcitonin (PCT) korreliert.
3. Um zu beurteilen, ob ein Muster der Hypokoagulabilität mit einem Mortalitätsrisiko verbunden sein könnte.

Studiendesign: Prospektiv, multizentrisch, beobachtend

Für jeden Patienten werden alle demografischen und klinischen Daten wie folgt erfasst:

Alter, Geschlecht, Gewicht, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score (bei Aufnahme und alle 72 Stunden), Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), wenn die Infektionsquelle aus der Lunge stammt, Typ der Infektion und mikrobiologischen Isolierung, hämodynamische Parameter (Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck, pulmonaler Kapillarkeildruck, Herzzeitvolumen, gemischtvenöse Sauerstoffsättigung) und Nierenfunktion (Kreatinin, Urinausscheidung und Flüssigkeitshaushalt).

Allen eingeschlossenen Patienten wird bei der Aufnahme (T0), nach 72 Stunden (T1) und nach 7 Tagen (T2) eine Blutprobe entnommen und alle folgenden Parameter werden gemessen:

Thrombozytenzahl, APTT, PT, INR, Fibrinogen, Procalcitonin und Presepsin.

Darüber hinaus werden alle viskoelastischen Parameter am Krankenbett mit einem TEG 5000-Hämostase-Analysatorsystem (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA) zu T0, T1, T2 durchgeführt:

1. Reaktionszeit (R), Normalbereich (3-8 Sek.)
2. Gerinnselbildungsgeschwindigkeit (K), normaler Bereich (1-3 Sek.)
3. Winkel (Alpha), der die Kinetik des Gerinnselwachstums widerspiegelt, normaler Bereich (55-75°)
4. maximale Amplitude (MA), Normalbereich (51-69 mm)
5. Maximale Fibrinogenamplitude (FFMA), Normalbereich (14-24 mm)

Blutungsdefinition Wir definierten ein Blutungsereignis als jede intrakranielle Blutung, die bei einem CT-Scan festgestellt wurde, oder als jede andere Blutung im Magen-Darm-Trakt (Hämatemesis oder Meläna oder deutliches Blut im Stuhl), bei Luftröhrenaspiraten oder im Urin oder als Blutung während einer Operation und aus Wunden oder als Blutung Ereignis, das eine gleichzeitige Transfusion von drei Einheiten roter Blutkörperchen erfordert.

Ergebnismessungen

1. Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ICU-LOS);
2. Mortalität nach 28 Tagen und nach 90 Tagen.

Statistische Analyse Eine Leistungsanalyse wurde unter Berücksichtigung des primären Endpunkts berechnet: Korrelation zwischen MA-Level und Blutungsrisiko.

Wir definierten Blutungen als intrakranielle, gastrointestinale, tracheale oder chirurgische Blutungen oder jedes Blutungsereignis, das eine gleichzeitige Transfusion von drei Einheiten roter Blutkörperchen erfordert. In einer früheren Studie haben wir eine Inzidenz von 26 % beobachtet.

Leistung 86,4 % B (Größe des Regressionskoeffizienten) 0,1 Standardabweichung von MA 6 P (Ereignisrate) 26 % Alpha 0,05

Die erwartete Anzahl der in 24 Monaten aufgenommenen Patienten beträgt etwa 100 und mit einem Cox-Proportional-Hazard-Modell können wir die Hazard Ratios (HR) und das 95 %-KI mit den Parametern der folgenden Tabelle schätzen.

Eine Cox-Regression des Log-Hazard-Verhältnisses auf MA als Kovariate mit einer Standardabweichung von 6, basierend auf einer Stichprobe von 100 Beobachtungen, erreicht eine Trennschärfe von 86,4 % bei einem Signifikanzniveau von 0,05, um einen Regressionskoeffizienten von 0,1 (Log des Hazard-Verhältnisses) zu erkennen. . Die Probengröße wurde auf eine Blutungsrate von 26 % angepasst.

Die Merkmale der Patienten und klinischen Maßnahmen werden anhand der am besten geeigneten Statistiken beschrieben, als Mittelwert (SD), Medianwert (IQR) oder Prozentsätze je nach Variablentyp und -verteilung.

Die kumulative Häufigkeit von Blutungen während des Beobachtungszeitraums (7 Tage) wird mit der Gooley-Methode geschätzt, um das kompetitive Sterberisiko zu berücksichtigen, und mit dem Gray-Test verglichen. Das Fine- und Gray-Modell wird verwendet, um die angepasste Herzfrequenz und ihr 95 %-KI zu schätzen.

Die Bewertung der Zusammenhänge zwischen MA und der Schwere der Erkrankung oder Infektion erfolgt anhand des Korrelationstests nach Spearman.