Rola tromboelastografii we wstrząsie septycznym

Wstęp

Zaburzenia krzepnięcia często występują u pacjentów z ciężką sepsą i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Podczas sepsy liczba płytek krwi zwykle spada, a ich funkcja jest ograniczona, a mechanizm ten jest podtrzymywany przez koagulopatię wywołaną stanem zapalnym. Kilka badań wykazało korelację między zmienioną funkcją płytek krwi a ciężkością sepsy.

Konwencjonalne testy krzepnięcia, takie jak czas częściowej tromboplastyny ​​​​po aktywacji (APTT), czas protrombinowy (PT) i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), zostały opracowane głównie w celu monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego i mogą nie odzwierciedlać w pełni złożonych zaburzeń krzepnięcia in vivo, które zwykle charakteryzują posocznicę. Niedawno w niektórych badaniach oceniano możliwość wykorzystania lepkosprężystych testów hemostazy krwi pełnej, takich jak tromboelastografia (TEG) i tromboelastometria (ROTEM), które analizują wszystkie składniki krwi i ich interakcje podczas tworzenia i rozpuszczania skrzepu i mogą być przydatne do oceny ryzyka krwawienia u pacjentów septycznych.

W nowszym badaniu zidentyfikowano możliwy wzorzec hipokoagulacji wśród pacjentów z sepsą zagrożonych krwawieniem za pomocą zmiennej TEG, a autorzy stwierdzili silną korelację ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Maksymalna amplituda (MA) jest jedną ze zmiennych uzyskanych z analizy TEG i wyraża siłę skrzepu oraz skuteczność funkcji płytek krwi. Niski poziom MA opisuje mniejszą siłę skrzepu określoną przez niższą liczbę lub zmniejszoną funkcję płytek krwi. W jednym z niedawnych badań opisano, że niższy MA opisujący wzór hipokoagulacji może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zgonu.

Celem niniejszej pracy jest ocena, czy niższy poziom MA i wzorzec hipokoagulacji może być związany ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i konieczności przetaczania krwi u pacjentów z sepsą.

Metody Prospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne zostanie przeprowadzone na pięciu oddziałach intensywnej terapii pięciu włoskich szpitali uniwersyteckich. Poprosiliśmy o zgodę Komisji Etyki.

Kryteria włączenia: : wszyscy dorośli pacjenci z rozpoznaniem sepsy przyjęci na więcej niż 48 godzin zostaną włączeni.

Kryteria wykluczenia: pacjenci w wieku poniżej 18 lat; przewlekłe stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych i leków przeciwpłytkowych; nowotwór hematologiczny; wrodzone skazy krwotoczne; Doustne środki antykoncepcyjne; brak zgody.

Pierwszorzędowy punkt końcowy Ocena, czy niższy poziom MA może być związany ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Wtórne punkty końcowe

1. Aby ocenić, czy inny poziom MA koreluje z biomarkerem ciężkości sepsy, takim jak presepsyna (PSEP).
2. Aby ocenić, czy inny poziom MA koreluje z biomarkerem ciężkości zakażenia, takim jak prokalcytonina (PCT).
3. Aby ocenić, czy wzorzec hipokoagulacji może być związany z ryzykiem zgonu.

Projekt badania Prospektywne, wieloośrodkowe, obserwacyjne

Wszystkie dane demograficzne i kliniczne będą gromadzone dla każdego pacjenta w następujący sposób:

Wiek, płeć, waga, punktacja uproszczonej fizjologii ostrej (SAPS) II, ocena sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA) (przy przyjęciu i co 72 godziny), ocena klinicznego zakażenia płuc (CPIS), jeśli źródło zakażenia pochodzi z płuc, typ zakażenia i izolacji mikrobiologicznej, parametry hemodynamiczne (częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc, pojemność minutowa serca, saturacja mieszaną żylną tlenem) oraz czynność nerek (kreatynina, wydalanie moczu i bilans płynów).

Wszystkim włączonym pacjentom zostanie pobrana próbka krwi przy przyjęciu (T0), po 72 godzinach (T1) i po 7 dniach (T2) oraz zostaną zmierzone wszystkie następujące parametry:

Liczba płytek krwi, APTT, PT, INR, fibrynogen, prokalcytonina i presepsyna.

Dodatkowo wszystkie parametry lepkosprężystości zostaną wykonane przy łóżku chorego za pomocą analizatora hemostazy TEG 5000 (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA) w T0, T1, T2:

1. czas reakcji (R), zakres normalny (3-8 sek.)
2. szybkość tworzenia skrzepu (K), normalny zakres (1-3 sek.)
3. kąt (alfa), który odzwierciedla kinetykę wzrostu skrzepu, zakres prawidłowy (55-75°)
4. maksymalna amplituda (MA), normalny zakres (51-69 mm)
5. maksymalna amplituda fibrynogenu (FFMA), zakres normy (14-24 mm)

Definicja krwawienia Zdarzenie krwawienia zdefiniowaliśmy jako każde krwawienie wewnątrzczaszkowe stwierdzone podczas tomografii komputerowej lub inne krwawienie z przewodu pokarmowego (krwawe wymioty, smoliste stolce lub krew w kale), aspiratów tchawiczych lub w moczu lub krwawienie podczas zabiegu chirurgicznego oraz z ran lub jakiekolwiek krwawienie zdarzenie wymagające jednoczesnego przetoczenia trzech jednostek krwinek czerwonych.

Pomiary wyników

1. Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (ICU-LOS);
2. Śmiertelność po 28 dniach i po 90 dniach.

Analiza statystyczna Analiza mocy została obliczona z uwzględnieniem pierwszorzędowego punktu końcowego: korelacji między poziomem MA a ryzykiem krwawienia.

Zdefiniowaliśmy krwawienie jako krwawienie wewnątrzczaszkowe, żołądkowo-jelitowe, tchawicze lub chirurgiczne lub jakiekolwiek krwawienie wymagające jednoczesnej transfuzji trzech jednostek krwinek czerwonych. Z poprzedniego badania zaobserwowaliśmy częstość występowania 26%.

Moc 86,4% B (wielkość współczynnika regresji) 0,1 Odchylenie standardowe MA 6 P (częstość zdarzeń) 26% Alfa 0,05

Oczekiwana liczba pacjentów włączonych w ciągu 24 miesięcy wynosi około 100, a za pomocą modelu proporcjonalnego ryzyka Coxa możemy oszacować współczynniki ryzyka (HR) i 95% CI z parametrami z poniższej tabeli.

Regresja Coxa logarytmicznego współczynnika ryzyka dla MA jako współzmiennej z odchyleniem standardowym równym 6, oparta na próbie 100 obserwacji, osiąga moc 86,4% na poziomie istotności 0,05, aby wykryć współczynnik regresji równy 0,1 (log współczynnika ryzyka) . Wielkość próbki dostosowano do częstości krwawień wynoszącej 26%.

Charakterystyka pacjentów i pomiary kliniczne zostaną opisane przy użyciu najbardziej odpowiednich statystyk, takich jak średnia (SD), mediana (IQR) lub procenty zgodnie z typem zmiennej i rozkładem.

Skumulowana częstość występowania krwawień w okresie obserwacji (7 dni) zostanie oszacowana metodą Gooleya z uwzględnieniem konkurencyjnego ryzyka zgonu i porównana z testem Graya. Model Fine i Gray zostanie użyty do oszacowania skorygowanego HR i ich 95% CI.

Ocena powiązań między MA a ciężkością choroby lub zakażenia zostanie oceniona za pomocą testu korelacji Spearmana.