Role tromboelastografie v septickém šoku

Úvod

Koagulační dysfunkce je častá u pacientů s těžkou sepsí a je spojena se zvýšeným rizikem mortality. Během sepse se počet krevních destiček obvykle snižuje a jejich funkce je snížena a tento mechanismus je udržován zánětem indukovanou koagulopatií. Několik studií prokázalo korelaci mezi změněnou funkcí krevních destiček a závažností sepse.

Konvenční koagulační testy jako aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), protrombinový čas (PT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR) byly vyvinuty hlavně pro monitorování antikoagulační léčby a nemusí plně odrážet komplexní in vivo koagulační poruchy, které obvykle charakterizují sepsi. Nedávno některé studie hodnotily možnost použití viskoelastických testů hemostázy plné krve, jako je tromboelastografie (TEG) a tromboelastometrie (ROTEM), které analyzují všechny složky krve a jejich interakce během tvorby a rozpouštění sraženiny a mohou být užitečné pro posouzení rizika krvácení u septických pacientů.

Novější studie identifikovala možný vzorec hypokoagulability u septických pacientů s rizikem krvácení pomocí TEG proměnné a autoři zjistili silnou korelaci se zvýšeným rizikem úmrtí. Maximální amplituda (MA) je jednou z proměnných získaných z TEG analýzy a vyjadřuje sílu sraženiny a účinnost funkce krevních destiček. Nízká hladina MA popisuje nižší sílu sraženiny určenou nižším počtem nebo sníženou funkcí krevních destiček. V jedné nedávné studii bylo popsáno, že nižší MA popisující hypokoagulační vzorec může být spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí.

Cílem této studie je zhodnotit, zda nižší hladina MA a typ hypokoagulability mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení a potřebou transfuze u pacientů se sepsí.

Metody Prospektivní multicentrická observační studie bude provedena na pěti jednotkách intenzivní péče pěti italských univerzitních nemocnic. Požádali jsme o souhlas Etické komise.

Kritéria zařazení: : budou zařazeni všichni dospělí pacienti s diagnózou sepse přijatí déle než 48 hodin.

Kritéria vyloučení: pacienti mladší 18 let; chronické užívání perorálních antikoagulancií a antiagregační léčby; hematologická malignita; vrozené poruchy krvácení; orální antikoncepce; nedostatek souhlasu.

Primární cíl Vyhodnotit, zda může být nižší hladina MA spojena se zvýšeným rizikem krvácení.

Sekundární koncové body

1. Vyhodnotit, zda odlišná hladina MA koreluje s biomarkerem závažnosti sepse, jako je presepsin (PSEP).
2. Vyhodnotit, zda odlišná hladina MA koreluje s biomarkerem závažnosti infekce, jako je prokalcitonin (PCT).
3. Vyhodnotit, zda hypokoagulační schopnost může být spojena s rizikem úmrtnosti.

Design studie Prospektivní, multicentrická, pozorovací

Pro každého pacienta budou shromažďovány všechny demografické a klinické údaje, a to následovně:

Věk, pohlaví, hmotnost, skóre zjednodušené akutní fyziologie (SAPS) II, skóre sekvenčního hodnocení selhání orgánů (SOFA) (při příjmu a každých 72 hodin), skóre klinické plicní infekce (CPIS), pokud zdroj infekce pochází z plic, typ infekce a mikrobiologické izolace, hemodynamické parametry (srdeční frekvence, střední arteriální tlak, tlak v zaklínění plicních kapilár, srdeční výdej, smíšená venózní saturace kyslíkem) a renální funkce (kreatinin, výdej moči a bilance tekutin).

Všichni zařazení pacienti podstoupí odběr krve při příjmu (T0), po 72 hodinách (T1) a po 7 dnech (T2) a budou změřeny všechny následující parametry:

Počet krevních destiček, APTT, PT, INR, fibrinogen, prokalcitonin a presepsin.

Kromě toho budou všechny viskoelastické parametry prováděny u lůžka pomocí systému TEG 5000 Hemostase Analyzer System (Haemoscope Corporation, Chicago, Illinois, USA), v T0, T1, T2:

1. reakční doba (R), normální rozsah (3-8 sekund)
2. rychlost tvorby sraženiny (K), normální rozsah (1-3 s)
3. úhel (alfa), který odráží kinetiku růstu sraženiny, normální rozsah (55-75°)
4. maximální amplituda (MA), normální rozsah (51-69 mm)
5. maximální amplituda fibrinogenu (FFMA), normální rozsah (14-24 mm)

Definice krvácení Krvácavou příhodu jsme definovali jako jakékoli intrakraniální krvácení identifikované na CT vyšetření nebo jakékoli jiné krvácení v gastrointestinálním traktu (hemateméza nebo meléna nebo otevřená krev ve stolici), v tracheálních aspirátech nebo v moči nebo krvácení během operace a z ran nebo jakékoli krvácení událost vyžadující současnou transfuzi tří jednotek červených krvinek.

Měření výsledků

1. Délka pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP-LOS);
2. Úmrtnost po 28 dnech a po 90 dnech.

Statistická analýza Analýza síly byla vypočtena s ohledem na primární cílový parametr: korelaci mezi úrovní MA a rizikem krvácení.

Krvácení jsme definovali jako intrakraniální, gastrointestinální, tracheální nebo chirurgické krvácení nebo jakoukoli krvácivou příhodu vyžadující současnou transfuzi tří jednotek červených krvinek. Z předchozí studie jsme zaznamenali výskyt 26 %.

Výkon 86,4 % B (velikost regresního koeficientu) 0,1 Směrodatná odchylka MA 6 P (míra událostí) 26 % Alfa 0,05

Očekávaný počet pacientů zařazených za 24 měsíců je asi 100 as Coxovým proporcionálním rizikovým modelem můžeme odhadnout poměry rizik (HR) a 95% CI s parametry v následující tabulce.

Coxova regrese logaritmického poměru rizika na MA jako kovariátu se směrodatnou odchylkou 6, založená na vzorku 100 pozorování, dosahuje 86,4% síly na hladině významnosti 0,05 pro detekci regresního koeficientu rovného 0,1 (log poměru rizika) . Velikost vzorku byla upravena na míru krvácení 26 %.

Charakteristiky pacientů a klinické míry budou popsány pomocí nejvhodnějších statistik, jako je průměr (SD), medián (IQR) nebo procenta podle typu proměnné a distribuce.

Kumulativní výskyt krvácení během období pozorování (7 dní) bude odhadnut pomocí Gooleyho metody, aby se vzalo v úvahu kompetitivní riziko smrti, a porovnán s Grayovým testem. K odhadu upravené HR a jejich 95% CI bude použit model Fine and Gray.

Hodnocení souvislostí mezi MA a závažností onemocnění nebo infekce bude hodnoceno pomocí Spearmanova korelačního testu.