未熟児網膜症（MDM）の予防における血清中の脂肪酸の役割を決定するための多施設研究 (MDM)

毎年、ヨーロッパとアメリカでは全乳児の約 10 ～ 12% が未熟児で生まれ、その結果、年間 950,000 人の早産児が生まれています (ヨーロッパでは 500,000 人、アメリカでは 450,000 人)。 早産の直接的な合併症は、世界中で毎年 100 万人が死亡しており、早産はすべての新生児死亡の 50% 以上の危険因子です。 さらに、早産はサバイバーにさまざまな長期合併症をもたらす可能性があり、妊娠期間の減少とケアの質の低下に伴い、有害転帰の頻度と重症度が上昇します。 患者の苦しみと親の精神的ストレスに加えて、米国における早産ケアの年間費用は、即時の新生児集中治療、その後の長期にわたる複雑なヘルスケアの必要性、および失われた経済生産性の観点から、26,2 億米ドルに上ります。

早産後に発生する可能性のある問題は次のとおりです。

臓器障害 (腸、心臓、肺 - BPD および喘息)、耳 (聴覚障害)、目 (ROP および視覚障害)。

摂食障害および成長障害、一般的な成長不良、脳性麻痺などの身体障害、認知障害、学習障害、または注意欠陥 (ADD) や自閉症スペクトラム障害などの行動上の問題。 極度に未熟児、つまり妊娠 28 週未満または極度に低出生体重 (<1000 g) で生まれた乳児の 20 ～ 30% は、治療を必要とする発達障害を示している可能性があります (3、4)。 認知発達障害や異常行動は、学校で問題を引き起こす可能性があります。一部の国では、早産児の学習障害の割合が 25% にも達します。

新生児ケアを改善するために多くのことが行われてきました。 酸素飽和度の目標レベルは、広範な議論と臨床試験の問題でした。 実際、早産児の最適な酸素飽和度は「動く目標」と呼ばれ、患者の酸素飽和度とほぼ同じように変動します。 これらのレベルがどうあるべきかについてコンセンサスに達することは、まだ進行中の作業です。 栄養素の供給は、新生児ケアのもう 1 つの重要かつ中心的な領域であり、罹患率の転帰と密接に関連しており、エビデンスに基づくガイドラインが必要です。 したがって、このプロジェクトは、早産障害の発症を予防または軽減するために、栄養素の供給を改善することを目的としています.

新生児学には、個々の新生児集中治療室 (NICU) でのケアに関する国および場合によっては地域のガイドラインを策定する長い伝統があります。 これにより、幅広い治療アプローチと経験に基づく戦略が生まれました。 これらのアプローチは、国や病院によって、さらには同じ病院の新生児専門医の間でも異なる場合があります。 たとえば、断片化されたアプローチと、新生児の罹患率と密接に関連する重要な医療パラメーターの 1 つである栄養素の送達に関するガイドラインへの不完全な準拠があります。 新生児学の分野では 3000 件以上のランダム化比較試験が報告されていますが、公平な評価が行われた介入はまだほとんどありません。

利用可能な脂肪酸の栄養ガイドラインはエビデンスに基づいておらず、これらの未熟児の要求を満たすために必要な最適な組成も量もわかっていません. 知られていることは、非常に早産で生まれたほとんどの乳児が大きなエネルギー欠乏症を発症し、その結果、新生児の成長が不十分になるということです. 多くの人が、脂質注入に伴う中等度の高血糖を経験します。 高血糖症は、早産のほか、ROP やその他の未熟児障害の強力な危険因子です。 一般的に使用される脂質溶液では、早産児は、子宮内の状況と比較して、長鎖多価不飽和脂肪酸 (LCPUFA)、アラキドン酸 (AA)、および DHA の血中脂肪酸比率が急速に低下します。

スウェーデンでは、毎年約 300 人の乳児が超早産、つまり妊娠 28 週未満で生まれています。 現代の新生児ケアでは、妊娠 23 ～ 24 週という早い時期に生まれた乳児の生存率は 50% を超えます。 妊娠第 3 期は、網膜を含む中枢神経系 (CNS) の激しい成長と分化の時期であり、シナプスと樹状突起スパインが急速に形成され、網膜光受容細胞が発達します。 この胎児期の間に、AA と DHA は母親から胎児に選択的に移行し、DHA の血液分画は母親の値を超えて増加します。 AA 割合は、少なくとも妊娠 24 週以降、母親の 2 倍と高くなります。 非常に早産の後、AA と DHA の割合が低下します。 子宮内では、脂質ではなくグルコースが主なエネルギー源であり、妊娠第 3 期に移行した LCPUFA は、中枢神経系や他のほとんどの臓器の膜で重要な構造的および機能的役割を果たします。

オメガ-3 LCPUFA である DHA は、藻類に由来し、脂肪分の多い魚は、脳の灰白質と網膜、特にその桿体外側部分の膜リン脂質の主要な脂肪酸です。 DHA は、細胞膜の単なる構造成分ではなく、膜の適切な機能に不可欠です。 DHA を合成する能力は人間、特に乳幼児では限られているため、食事で提供する必要があります。 網膜と視覚皮質の最適な機能成熟には食餌療法の DHA が必要です。DHA はシナプス部位の主要な構成要素であり、神経伝達物質の取り込みと放出を調節します。 脳内での DHA の絶対的な蓄積は、出産後よりも出産前の方が多く、DHA は脂肪組織にも蓄積されます。 さらに、オメガ-3 LCPUFA は、酸化ストレス、混乱したグルコース代謝および炎症を軽減する可能性があります。

多くの研究がDHAと胎児および新生児の発達におけるその役割に焦点を当てていますが、胎児期および早産後のオメガ-6 LCPUFA AAの役割に取り組んだ研究はほとんどありません. DHA と同様に、AA は細胞膜の重要な成分です。 細胞膜組成の変化は、細胞機能の変化をもたらします。 AA は、血管内皮とグリア細胞に豊富に存在し、DHA とは異なる役割を果たします。DHA は、特に網膜桿体外節、シナプスおよび脳灰白質に豊富に存在します。 網膜では、AA 代謝産物が神経血管結合、つまり神経活動による血流の調節に寄与します。 AA の代謝産物は、炎症と血管新生を刺激および阻害します。 さらに、AA は、血管の弛緩と収縮の両方を仲介する AA 誘導体による血管緊張制御に関与しています。 低 AA 濃度は、早産児の遅発性敗血症と関連しています。 最近、同量のAAとDHAを与えられた乳児よりも、DHAの2倍のAAを与えられた非常に早産児の発達が改善されたことが報告されました.

非常に早産でエネルギー消費が増加した後は、経口摂取が確立するまでに数週間かかることが多く、出生後の最初の数週間は常に完全静脈栄養 (TPN) が必要になります。 出生後の脂質は主なエネルギー源であり、最初は投与された TPN の不可欠な部分です。

大豆およびオリーブ油ベースの非経口脂質溶液（イントラリピッドおよびクリノール）で治療された早産児は、LCPUFA のレベルが低く、DHA の供給を増やすことが推奨されています。 低DHAレベルは胎児のインスリン感受性の低下と関連しており、早産児のインスリン抵抗性は一般的であり、新生児の罹患率と強く関連していることが実証されています. 低AAと早産新生児の罹患率との関連を調べた研究はほとんどありません。

早産児に影響を与える最も深刻な罹患率の 1 つは、視力を脅かす ROP です。これは、糖尿病性網膜症と同様の網膜剥離および失明につながる病的な血管新生が続く、網膜血管新生の減少を特徴とする障害です。 ROP は新生児期に発症し、転帰は正期産後 (月経後 40 週) 頃に得られるため、介入研究における神経血管発達の短期転帰の有用なマーカーとなります。

動物研究では、オメガ3 LCPUFAが豊富な食事は、炎症性メディエーターの減少と内皮細胞活性化の減弱により、酸素誘発性網膜症における病的な網膜血管新生を減少させました.

最近の 2 つの研究では、出生時体重 1250 グラムの早産児を対象に、魚油 (SMOFlipid) を含む溶液を提供した場合、クリノール酸と比較して、治療が必要な ROP と胆汁うっ滞の頻度が大幅に減少しました。 さらに、SMOFlipid を投与された乳児では、Intralipid を投与された乳児と比較して、ROP 頻度が減少しました。 ROPに関して、出生時からAAおよびDHAを補給しない場合と補給する場合の従来の脂肪酸投与を比較したランダム化比較試験は発表されていません.