Multi-center studie om de rol van vetzuren in serum te bepalen bij het voorkomen van retinopathie bij prematuren (MDM) (MDM)

Elk jaar wordt ongeveer 10-12% van alle baby's in Europa en de VS te vroeg geboren, wat resulteert in 950.000 te vroeg geboren baby's per jaar (500.000 in Europa en 450.000 in de VS). Directe complicaties van vroeggeboorte zijn wereldwijd verantwoordelijk voor een miljoen sterfgevallen per jaar, en vroeggeboorte is een risicofactor bij meer dan 50% van alle neonatale sterfgevallen. Bovendien kan vroeggeboorte resulteren in een reeks complicaties op de lange termijn bij overlevenden, waarbij de frequentie en ernst van nadelige gevolgen toeneemt naarmate de zwangerschapsduur afneemt en de kwaliteit van de zorg afneemt. De jaarlijkse kosten, afgezien van het lijden van de patiënt en de emotionele stress van de ouders, van vroegtijdige zorg in de VS bedragen 26,2 miljard Amerikaanse dollar in termen van onmiddellijke neonatale intensieve zorg, daaropvolgende complexe zorgbehoeften op de lange termijn, evenals verloren economische productiviteit.

Mogelijke problemen die kunnen optreden na een vroeggeboorte zijn:

Orgaanaandoeningen (darm, hart, long - BPS en astma), oren (gehoorproblemen), ogen (ROP en visuele problemen).

Voedingsproblemen en onvermogen om te gedijen, Slechte algemene groei, Lichamelijke handicaps zoals hersenverlamming, Cognitieve stoornissen, Leerstoornis of gedragsproblemen zoals aandachtstekort (ADD) of autismespectrumstoornissen. Van baby's die extreem vroeg geboren zijn, d.w.z. met een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken of met een extreem laag geboortegewicht (<1000 g), kan 20 - 30% ontwikkelingsstoornissen vertonen die behandeling vereisen (3, 4). Een verminderde cognitieve ontwikkeling en abnormaal gedrag kunnen op school voor problemen zorgen; in sommige landen is het percentage leerproblemen bij prematuren zelfs 25%.

Er is veel gedaan om de neonatale zorg te verbeteren, b.v. streefwaarden voor zuurstofverzadiging is een onderwerp geweest voor uitgebreide discussies en klinische onderzoeken. In feite wordt het optimale zuurstofverzadigingsniveau voor te vroeg geboren baby's "een bewegend doelwit" genoemd, dat bijna evenveel fluctueert als het zuurstofverzadigingsniveau van onze patiënten. Het bereiken van een consensus over wat deze niveaus zouden moeten zijn, is nog steeds werk in uitvoering. De toediening van voedingsstoffen is een ander belangrijk en centraal gebied van neonatale zorg dat nauw verband houdt met de uitkomst van morbiditeit en waarvoor evidence-based richtlijnen nodig zijn. Het project heeft daarom tot doel de levering van voedingsstoffen te verbeteren om de ontwikkeling van vroegtijdige handicaps te voorkomen of te verminderen.

Er is een lange traditie in de neonatologie om nationale en in sommige gevallen lokale richtlijnen te ontwikkelen voor zorg op elke individuele Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Dit heeft geresulteerd in een breed scala aan behandelmethoden en op ervaring gebaseerde strategieën. Deze benaderingen kunnen verschillen tussen landen en ziekenhuizen en zelfs tussen neonatologen in hetzelfde ziekenhuis. Er is bijvoorbeeld een gefragmenteerde aanpak en onvolledige naleving van richtlijnen voor de levering van voedingsstoffen, een belangrijke medische parameter die nauw verband houdt met neonatale morbiditeit. Hoewel er meer dan 3000 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn gerapporteerd op het gebied van neonatologie, zijn er nog maar weinig interventies onderworpen aan een onpartijdige evaluatie.

Beschikbare richtlijnen voor voedingsvetzuren zijn niet evidence-based en noch de optimale samenstelling, noch de hoeveelheden die nodig zijn om aan de eisen van deze onvolwassen baby's te voldoen, zijn bekend. Wat bekend is, is dat de meeste baby's die extreem vroeg geboren worden een groot energietekort ontwikkelen, wat resulteert in een slechte neonatale groei. Velen ervaren matige hyperglykemie geassocieerd met lipide-infusie. Hyperglykemie is een sterke risicofactor voor vroeggeboorte, evenals voor ROP en andere aandoeningen van vroeggeboorte. Met veelgebruikte lipidenoplossingen ervaren premature pasgeborenen een snelle daling van de bloedvetzuurproporties van de meervoudig onverzadigde vetzuren met lange keten (LCPUFA), arachidonzuur (AA) en DHA, in vergelijking met de intra-uteriene situatie.

In Zweden worden jaarlijks ongeveer 300 baby's extreem vroeg geboren, d.w.z. vóór 28 zwangerschapsweken. Met moderne neonatale zorg hebben baby's die al na 23-24 weken zwangerschap worden geboren, in het tweede trimester van de zwangerschap, meer dan 50% overlevingskans. Het derde trimester is een periode van intense groei en differentiatie van het centrale zenuwstelsel (CZS) waarvan het netvlies deel uitmaakt, met snelle vorming van synapsen en dendritische stekels en ontwikkeling van retinale fotoreceptorcellen. Gedurende deze foetale periode worden AA en DHA selectief overgedragen van de moeder op haar foetus en stijgen de bloedfracties van DHA boven de waarden van de moeder. AA-fracties zijn hoog, tweemaal die van de moeder, vanaf ten minste 24 weken zwangerschap. Na zeer vroeggeboorte dalen de fracties van AA en DHA. In utero is glucose, niet lipide, de belangrijkste energiebron en de LCPUFA's die tijdens het derde trimester worden overgedragen, spelen een belangrijke structurele en functionele rol in de membranen van het centrale zenuwstelsel en de meeste andere organen.

DHA, een omega-3 LCPUFA, is afgeleid van algen en vette vis en is het overheersende vetzuur van membraanfosfolipiden in de grijze massa van de hersenen en het netvlies, vooral de buitenste segmenten van de staaf. DHA is niet alleen een structureel onderdeel van celmembranen, maar essentieel voor een goede werking van membranen. Aangezien het vermogen om DHA te synthetiseren beperkt is bij mensen en vooral bij zuigelingen, moet het in de voeding worden opgenomen. Dieet-DHA is nodig voor een optimale functionele rijping van het netvlies en de visuele cortex. Het is een belangrijk onderdeel op de synaptische plaats en moduleert de opname en afgifte van neurotransmitters. De absolute aanwas van DHA in de hersenen is groter voor dan na de bevalling en DHA wordt ook opgehoopt in vetweefsel. Bovendien heeft omega-3 LCPUFA het potentieel om oxidatieve stress, gestoord glucosemetabolisme en ontstekingen te verminderen.

Hoewel veel onderzoeken zich hebben gericht op DHA en de rol ervan bij de ontwikkeling van de foetus en pasgeborenen, hebben weinig onderzoeken zich gericht op de rol van de omega-6 LCPUFA AA tijdens het leven van de foetus en na vroeggeboorte. Net als DHA is AA een belangrijk onderdeel van celmembranen. Veranderde celmembraansamenstelling resulteert in veranderde celfunctie. AA is overvloedig aanwezig in het vasculaire endotheel en in glia, waar het een andere rol speelt dan DHA, dat vooral overvloedig aanwezig is in de buitenste segmenten van de retinale staaf en in synapsen en grijze stof in de hersenen. In het netvlies dragen AA-metabolieten bij aan neurovasculaire koppeling, d.w.z. modulatie van de bloedstroom met neuronale activiteit. Metabolieten van AA stimuleren en remmen zowel ontsteking als angiogenese. Bovendien is AA betrokken bij de controle van de tonus van bloedvaten met AA-derivaten die zowel vaatrelaxatie als -contractie mediëren. Lage AA-concentraties worden in verband gebracht met late aanvang van sepsis bij te vroeg geboren baby's. Een verbeterde ontwikkeling van zeer premature baby's die tweemaal zoveel AA als DHA kregen dan van baby's die gelijke hoeveelheden AA en DHA kregen, werd onlangs gerapporteerd.

Na extreem vroeggeboorte neemt het energieverbruik toe, duurt het vaak enkele weken voordat orale inname is vastgesteld en is totale parenterale voeding (TPV) steevast vereist tijdens de eerste postnatale weken. Na de geboorte zijn lipiden de belangrijkste energiebron, aanvankelijk als integraal onderdeel van toegediende TPN.

Te vroeg geboren baby's die worden behandeld met parenterale lipidenoplossingen op basis van soja en olijfolie (Intralipid en Clinoleic) hebben lage niveaus van LCPUFA's en een verhoogde aanvoer van DHA wordt aanbevolen. Het is aangetoond dat lage DHA-spiegels geassocieerd zijn met verminderde foetale insulinegevoeligheid en insulineresistentie bij te vroeg geboren baby's komt vaak voor en wordt sterk geassocieerd met neonatale morbiditeit. Er zijn maar weinig studies die associaties tussen lage AA en vroeggeboorte neonatale morbiditeit hebben onderzocht.

Een van de meest ernstige morbiditeiten bij te vroeg geboren baby's is zichtbedreigende ROP, een aandoening die wordt gekenmerkt door verminderde retinale vascularisatie gevolgd door pathologische neovascularisatie die kan leiden tot netvliesloslating en blindheid vergelijkbaar met diabetische retinopathie. ROP ontwikkelt zich tijdens de neonatale periode en het resultaat is beschikbaar rond de volgroeide leeftijd (40 postmenstruele weken), waardoor het een nuttige marker is voor het kortetermijnresultaat van neurovasculaire ontwikkeling in interventionele onderzoeken.

In dierstudies verminderde een dieet rijk aan omega-3 LCPUFA's pathologische retinale neovascularisatie bij door zuurstof geïnduceerde retinopathie, door vermindering van ontstekingsmediatoren en verzwakking van endotheelcelactivering.

In twee recente onderzoeken waren de frequenties van ROP die behandeling nodig hadden, evenals cholestase, significant verminderd wanneer een oplossing met visolie (SMOFlipid) werd verstrekt in vergelijking met Clinoleic bij te vroeg geboren baby's met een geboortegewicht van 1250 gram. Bovendien was de ROP-frequentie verlaagd bij zuigelingen die SMOFlipid kregen in vergelijking met kinderen die Intralipid kregen. Er is geen gerandomiseerde gecontroleerde studie gepubliceerd waarin conventionele vetzuurtoediening zonder en met suppletie van AA en DHA vanaf de geboorte wordt vergeleken met betrekking tot ROP.