Estudo multicêntrico para determinar o papel dos ácidos graxos no soro na prevenção da retinopatia da prematuridade (MDM) (MDM)

Todos os anos, cerca de 10-12% de todas as crianças na Europa e nos EUA nascem prematuramente, o que resulta em 950.000 crianças prematuras por ano (500.000 na Europa e 450.000 nos EUA). As complicações diretas do parto prematuro são responsáveis ​​por um milhão de mortes a cada ano em todo o mundo, e o nascimento prematuro é um fator de risco em mais de 50% de todas as mortes neonatais. Além disso, o nascimento prematuro pode resultar em uma série de complicações de longo prazo nos sobreviventes, com a frequência e a gravidade dos resultados adversos aumentando com a diminuição da idade gestacional e da qualidade do atendimento. Os custos anuais, além do sofrimento do paciente e do estresse emocional dos pais, dos cuidados pré-termo nos EUA chegam a 26,2 bilhões de dólares americanos em termos de cuidados intensivos neonatais imediatos, subsequentes necessidades de cuidados de saúde complexos de longo prazo, bem como perda de produtividade econômica.

Possíveis problemas que podem ocorrer após um parto prematuro são:

Distúrbios de órgãos (intestino, coração, pulmão - DBP e asma), ouvidos (problemas auditivos), olhos (ROP e problemas visuais).

Problemas de alimentação e falta de crescimento, Crescimento geral deficiente, Deficiências físicas, como paralisia cerebral, Deficiência cognitiva, Dificuldade de aprendizagem ou problemas comportamentais, como déficit de atenção (DDA) ou transtornos do espectro autista. Das crianças nascidas de forma extremamente prematura, ou seja, com menos de 28 semanas de gestação ou com peso extremamente baixo ao nascer (<1.000 g), 20 a 30% podem apresentar distúrbios de desenvolvimento que requerem tratamento (3, 4). Desenvolvimento cognitivo prejudicado e comportamento anormal podem causar problemas na escola; em alguns países, a porcentagem de dificuldades de aprendizagem na população pré-termo chega a 25%.

Muito tem sido feito para melhorar os cuidados neonatais, por ex. níveis-alvo para a saturação de oxigênio tem sido um assunto para extensas discussões e ensaios clínicos. Na verdade, o nível ideal de saturação de oxigênio para bebês prematuros tem sido chamado de "alvo em movimento", flutuando quase tanto quanto os níveis de saturação de oxigênio de nossos pacientes. Chegar a um consenso sobre quais devem ser esses níveis ainda é um trabalho em andamento. A distribuição de nutrientes é outra área importante e central dos cuidados neonatais que está intimamente associada ao resultado da morbidade e necessita de diretrizes baseadas em evidências. O projeto, portanto, visa melhorar a entrega de nutrientes para prevenir ou reduzir o desenvolvimento de deficiências prematuras.

Há uma longa tradição em neonatologia para desenvolver diretrizes nacionais e, em alguns casos, locais para cuidados em cada Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Isso resultou em uma ampla gama de abordagens de tratamento e estratégias baseadas na experiência. Essas abordagens podem diferir entre países e hospitais e até mesmo entre neonatologistas no mesmo hospital. Existe, por exemplo, uma abordagem fragmentada e cumprimento incompleto das diretrizes para a administração de nutrientes, um importante parâmetro médico fortemente associado às morbidades neonatais. Embora mais de 3.000 ensaios clínicos randomizados tenham sido relatados no campo da neonatologia, poucas intervenções foram submetidas a uma avaliação imparcial.

As diretrizes nutricionais de ácidos graxos disponíveis não são baseadas em evidências e nem a composição ideal nem as quantidades necessárias para atender às demandas desses bebês imaturos são conhecidas. O que se sabe é que a maioria dos bebês nascidos extremamente prematuros desenvolve um grande déficit de energia, resultando em crescimento neonatal deficiente. Muitos apresentam hiperglicemia moderada associada à infusão de lipídios. A hiperglicemia é um forte fator de risco para mortalidade prematura, bem como para ROP e outros distúrbios da prematuridade. Com soluções lipídicas comumente usadas, os recém-nascidos prematuros experimentam um rápido declínio nas proporções de ácidos graxos no sangue dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCPUFA), ácido araquidônico (AA) e DHA, em comparação com a situação intra-uterina.

Na Suécia, aproximadamente 300 bebês nascem extremamente prematuros, ou seja, antes de 28 semanas de gestação anualmente. Com cuidados neonatais modernos, bebês nascidos com 23-24 semanas de gestação, no segundo trimestre de gestação, têm mais de 50% de chance de sobrevivência. O terceiro trimestre é um período de intenso crescimento e diferenciação do sistema nervoso central (SNC) do qual a retina faz parte, com rápida formação de sinapses e espinhas dendríticas e desenvolvimento de células fotorreceptoras da retina. Durante este período fetal, AA e DHA são transferidos seletivamente da mãe para o feto e as frações sanguíneas de DHA aumentam acima dos valores maternos. As frações AA são altas, duas vezes as da mãe, a partir de pelo menos 24 semanas de gestação. Após o nascimento muito prematuro, as frações de AA e DHA caem. In utero a glicose, não lipídica, é a principal fonte de energia e os LCPUFAs transferidos durante o terceiro trimestre desempenham importantes papéis estruturais e funcionais nas membranas do sistema nervoso central e na maioria dos outros órgãos.

O DHA, que é um LCPUFA ômega-3 derivado de algas e peixes oleosos, é o ácido graxo predominante dos fosfolipídios da membrana na substância cinzenta do cérebro e na retina, especialmente nos segmentos externos dos bastonetes. DHA não é apenas um componente estrutural das membranas celulares, mas essencial para o funcionamento adequado das membranas. Como a capacidade de sintetizar o DHA é limitada em humanos e especialmente em bebês, ele precisa ser fornecido na dieta. O DHA dietético é necessário para a maturação funcional ideal da retina e do córtex visual, é um componente importante no local sináptico, modulando a captação e liberação de neurotransmissores. O acúmulo absoluto de DHA no cérebro é maior antes do que depois do parto e o DHA também é acumulado no tecido adiposo. Além disso, o ômega-3 LCPUFA tem o potencial de reduzir o estresse oxidativo, o metabolismo de glicose desarranjado e a inflamação.

Embora muitos estudos tenham focado no DHA e seu papel no desenvolvimento fetal e neonatal, poucos estudos abordaram o papel do ômega-6 LCPUFA AA durante a vida fetal e após o nascimento prematuro. Como o DHA, o AA é um componente importante das membranas celulares. A composição alterada da membrana celular resulta em função celular alterada. O AA é abundante no endotélio vascular e na glia, onde desempenha papéis diferentes do DHA, que é especialmente abundante nos segmentos externos da haste da retina e nas sinapses e na substância cinzenta do cérebro. Na retina, os metabólitos AA contribuem para o acoplamento neurovascular, ou seja, modulação do fluxo sanguíneo com atividade neuronal. Os metabólitos do AA estimulam e inibem a inflamação e a angiogênese. Além disso, o AA está envolvido no controle do tônus ​​dos vasos sanguíneos com derivados do AA mediando o relaxamento e a contração dos vasos. Baixas concentrações de AA estão associadas à sepse de início tardio em prematuros. Foi relatado recentemente um melhor desenvolvimento de bebês muito prematuros alimentados com duas vezes mais AA do que DHA do que bebês alimentados com quantidades iguais de AA e DHA.

Após um nascimento extremamente prematuro, o gasto energético aumenta, a ingestão oral geralmente leva algumas semanas para se estabelecer e a nutrição parenteral total (NPT) é invariavelmente necessária durante as primeiras semanas pós-natal. Após o nascimento, os lipídios são a principal fonte de energia, inicialmente como parte integrante da NPT administrada.

Bebês prematuros tratados com soluções lipídicas parenterais à base de soja e azeite de oliva (Intralipid e Clinoleico) apresentam baixos níveis de LCPUFAs e tem sido recomendado o aumento do suprimento de DHA. Foi demonstrado que baixos níveis de DHA estão associados com sensibilidade à insulina fetal comprometida e resistência à insulina em bebês prematuros é comum e fortemente associada à morbidade neonatal. Poucos estudos examinaram associações entre baixo AA e morbidades neonatais pré-termo.

Uma das morbidades mais graves que afetam os bebês prematuros é a ROP que ameaça a visão, um distúrbio caracterizado por vascularização retiniana reduzida seguida de neovascularização patológica que pode levar ao descolamento da retina e cegueira semelhante à retinopatia diabética. A ROP se desenvolve durante o período neonatal e o resultado está disponível por volta da idade do termo (40 semanas pós-menstruais), o que o torna um marcador útil para o resultado de curto prazo do desenvolvimento neurovascular em estudos intervencionistas.

Em estudos com animais, uma dieta rica em LCPUFAs ômega-3 reduziu a neovascularização patológica da retina na retinopatia induzida por oxigênio, por meio da redução de mediadores inflamatórios e atenuação da ativação das células endoteliais.

Em dois estudos recentes, as frequências de ROP que necessitam de tratamento, bem como colestase, foram significativamente reduzidas quando uma solução contendo óleo de peixe (SMOFlipid) foi fornecida em comparação com Clinoleico em bebês prematuros com peso de nascimento de 1250 gramas. Além disso, a frequência de ROP foi reduzida em bebês que receberam SMOFlipid em comparação com aqueles que receberam Intralipid. Nenhum estudo randomizado controlado comparando a administração convencional de ácidos graxos sem e com suplementação de AA e DHA desde o nascimento em relação à ROP foi publicado.