Étude multicentrique pour déterminer le rôle des acides gras dans le sérum dans la prévention de la rétinopathie du prématuré (MDM) (MDM)

Chaque année, environ 10 à 12 % de tous les nourrissons en Europe et aux États-Unis naissent prématurément, ce qui se traduit par 950 000 prématurés par an (500 000 en Europe et 450 000 aux États-Unis). Les complications directes de la prématurité représentent un million de décès chaque année dans le monde, et la prématurité est un facteur de risque dans plus de 50 % de tous les décès néonatals. En outre, l'accouchement prématuré peut entraîner une série de complications à long terme chez les survivants, la fréquence et la gravité des effets indésirables augmentant avec la diminution de l'âge gestationnel et la diminution de la qualité des soins. Les coûts annuels, outre la souffrance des patients et le stress émotionnel des parents, des soins prématurés aux États-Unis s'élèvent à 26,2 milliards de dollars américains en termes de soins intensifs néonatals immédiats, de besoins de soins de santé complexes à long terme et de perte de productivité économique.

Les problèmes possibles qui peuvent survenir après une naissance prématurée sont :

Troubles des organes (intestin, cœur, poumon - trouble borderline et asthme), des oreilles (problèmes auditifs), des yeux (ROP et problèmes visuels).

Problèmes d'alimentation et retard de croissance, faible croissance générale, handicaps physiques tels que la paralysie cérébrale, troubles cognitifs, troubles d'apprentissage ou problèmes de comportement tels que le déficit de l'attention (TDA) ou les troubles du spectre autistique. Parmi les nourrissons nés très prématurément, c'est-à-dire à moins de 28 semaines de gestation ou avec un poids de naissance extrêmement faible (<1000 g), 20 à 30 % peuvent présenter des troubles du développement nécessitant un traitement (3, 4). Un développement cognitif altéré et un comportement anormal peuvent causer des problèmes à l'école; dans certains pays, le pourcentage de difficultés d'apprentissage parmi la population prématurée atteint 25 %.

Beaucoup a été fait pour améliorer les soins néonatals, par ex. les niveaux cibles de saturation en oxygène ont fait l'objet de discussions approfondies et d'essais cliniques. En fait, le niveau de saturation en oxygène optimal pour les prématurés a été qualifié de "cible mobile", fluctuant presque autant que les niveaux de saturation en oxygène de nos patients. Parvenir à un consensus sur ce que devraient être ces niveaux est encore un travail en cours. L'apport de nutriments est un autre domaine important et central des soins néonatals qui est étroitement associé à l'issue de la morbidité et qui nécessite des lignes directrices fondées sur des données probantes. Le projet vise donc à améliorer l'apport de nutriments pour prévenir ou réduire le développement d'incapacités prématurées.

Il existe une longue tradition en néonatologie pour développer des directives nationales et dans certains cas locales pour les soins dans chaque unité de soins intensifs néonatals (USIN). Il en est résulté un large éventail d'approches thérapeutiques et de stratégies fondées sur l'expérience. Ces approches peuvent différer entre les pays et les hôpitaux et même entre les néonatologistes d'un même hôpital. Il y a, par exemple, une approche fragmentée et une conformité incomplète aux lignes directrices pour l'apport de nutriments, un paramètre médical important étroitement associé aux morbidités néonatales. Bien que plus de 3000 essais contrôlés randomisés aient été rapportés dans le domaine de la néonatologie, peu d'interventions ont encore fait l'objet d'une évaluation impartiale.

Les directives nutritionnelles disponibles en matière d'acides gras ne sont pas fondées sur des données probantes et ni la composition ni les quantités optimales nécessaires pour répondre aux besoins de ces nourrissons immatures ne sont connues. Ce que l'on sait, c'est que la plupart des nourrissons nés extrêmement prématurés développent un important déficit énergétique entraînant une mauvaise croissance néonatale. Beaucoup souffrent d'hyperglycémie modérée associée à l'infusion de lipides. L'hyperglycémie est un important facteur de risque de mortalité prématurée ainsi que de ROP et d'autres troubles de la prématurité. Avec les solutions lipidiques couramment utilisées, les nouveau-nés prématurés connaissent une baisse rapide des proportions d'acides gras sanguins des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (LCPUFA), de l'acide arachidonique (AA) et du DHA, par rapport à la situation intra-utérine.

En Suède, environ 300 nourrissons naissent extrêmement prématurés, c'est-à-dire avant 28 semaines de gestation par an. Avec les soins néonatals modernes, les nourrissons nés dès 23-24 semaines de gestation, au cours du deuxième trimestre de gestation, ont plus de 50 % de chances de survie. Le troisième trimestre est une période de croissance intense et de différenciation du système nerveux central (SNC) dont la rétine fait partie, avec formation rapide de synapses et d'épines dendritiques et développement de cellules photoréceptrices rétiniennes. Au cours de cette période fœtale, l'AA et le DHA sont sélectivement transférés de la mère à son fœtus et les fractions sanguines de DHA augmentent au-dessus des valeurs maternelles. Les fractions AA sont élevées, deux fois celles de la mère, à partir d'au moins 24 semaines de gestation. Après un accouchement très prématuré, les fractions d'AA et de DHA chutent. Le glucose in utero, et non les lipides, est la principale source d'énergie et les LCPUFA transférés au cours du troisième trimestre jouent des rôles structurels et fonctionnels importants dans les membranes du système nerveux central et de la plupart des autres organes.

Le DHA, qui est un oméga-3 LCPUFA dérivé d'algues et de poissons gras, est l'acide gras prédominant des phospholipides membranaires dans la matière grise du cerveau et la rétine, en particulier ses segments externes de tige. Le DHA n'est pas simplement un composant structurel des membranes cellulaires mais il est essentiel au bon fonctionnement des membranes. La capacité à synthétiser le DHA étant limitée chez l'homme et surtout chez le nourrisson, il doit être apporté dans l'alimentation. Le DHA alimentaire est nécessaire pour une maturation fonctionnelle optimale de la rétine et du cortex visuel, c'est un composant majeur au niveau du site synaptique, modulant l'absorption et la libération des neurotransmetteurs. L'accrétion absolue de DHA dans le cerveau est plus importante avant qu'après terme et le DHA s'accumule également dans le tissu adipeux. De plus, les oméga-3 LCPUFA ont le potentiel de réduire le stress oxydatif, le métabolisme dérangé du glucose et l'inflammation.

Alors que de nombreuses études se sont concentrées sur le DHA et son rôle dans le développement fœtal et néonatal, peu d'études se sont penchées sur le rôle de l'AGPILC oméga-6 AA pendant la vie fœtale et après une naissance prématurée. Comme le DHA, l'AA est un composant important des membranes cellulaires. La composition altérée de la membrane cellulaire entraîne une altération de la fonction cellulaire. L'AA est abondant dans l'endothélium vasculaire et dans la glie où il joue des rôles différents de celui du DHA qui est particulièrement abondant dans les segments externes de la tige rétinienne et dans les synapses et la matière grise du cerveau. Dans la rétine, les métabolites AA contribuent au couplage neurovasculaire, c'est-à-dire à la modulation du flux sanguin avec l'activité neuronale. Les métabolites de l'AA stimulent et inhibent à la fois l'inflammation et l'angiogenèse. De plus, l'AA est impliqué dans le contrôle du tonus des vaisseaux sanguins avec des dérivés d'AA médiant à la fois la relaxation et la contraction des vaisseaux. De faibles concentrations d'AA sont associées à une septicémie tardive chez les prématurés. On a récemment signalé une amélioration du développement des nourrissons très prématurés nourris deux fois plus d'AA que de DHA que des nourrissons nourris à parts égales d'AA et de DHA.

Après l'augmentation des dépenses énergétiques d'une naissance extrêmement prématurée, l'apport oral prend souvent quelques semaines pour s'établir et la nutrition parentérale totale (TPN) est invariablement nécessaire au cours des premières semaines postnatales. Après la naissance, les lipides sont la principale source d'énergie, initialement en tant que partie intégrante du TPN administré.

Les nourrissons prématurés traités avec des solutions lipidiques parentérales à base de soja et d'huile d'olive (Intralipid et Clinoleic) ont de faibles niveaux d'AGPI-LC et un apport accru en DHA a été recommandé. Il a été démontré que de faibles niveaux de DHA sont associés à une sensibilité à l'insuline fœtale compromise et que la résistance à l'insuline chez les prématurés est courante et fortement associée à la morbidité néonatale. Peu d'études ont examiné les associations entre un faible AA et les morbidités néonatales prématurées.

L'une des morbidités les plus graves affectant les nourrissons prématurés est la RDP menaçant la vue, un trouble caractérisé par une vascularisation rétinienne réduite suivie d'une néovascularisation pathologique pouvant entraîner un décollement de la rétine et une cécité similaire à la rétinopathie diabétique. La ROP se développe pendant la période néonatale et les résultats sont disponibles vers l'âge terme (40 semaines postmenstruelles), ce qui en fait un marqueur utile pour les résultats à court terme du développement neurovasculaire dans les études interventionnelles.

Dans des études animales, une alimentation riche en AGPI-LC oméga-3 a réduit la néovascularisation rétinienne pathologique dans la rétinopathie induite par l'oxygène, grâce à la réduction des médiateurs inflammatoires et à l'atténuation de l'activation des cellules endothéliales.

Dans deux études récentes, les fréquences de ROP nécessitant un traitement ainsi que la cholestase ont été considérablement réduites lorsqu'une solution contenant de l'huile de poisson (SMOFlipid) a été fournie par rapport à Clinoleic chez les nourrissons prématurés d'un poids de naissance de 1250 grammes. De plus, la fréquence de la ROP était réduite chez les nourrissons recevant SMOFlipid par rapport à ceux recevant Intralipid. Aucun essai contrôlé randomisé comparant l'administration conventionnelle d'acides gras sans et avec supplémentation en AA et DHA dès la naissance au regard de la ROP n'a été publié.